Etude de cas

Mickey, Janette et Cyndi : autonomie, communication et intelligence collective

Présentation de la situation

Le célèbre centre de plongée genevois « Plongée Plaisir » organise comme chaque année une sortie collective dans le Var réunissant l’ensemble de ses membres pour trois journées de plongée.

Le déplacement s’effectue en autocar. Afin de maximiser le temps passé sur place, les responsables du club proposent un départ de Genève vers minuit pour une arrivée prévue aux alentours de sept heures du matin.

À leur arrivée, les plongeurs prennent un solide petit-déjeuner puis accomplissent les formalités administratives nécessaires. La majorité des membres du club décide ensuite de se reposer avant la première plongée prévue dans l’après-midi.

Cyndi, Mickey et Janette se sentent cependant en pleine forme. Selon eux, le voyage s’est bien déroulé et ils ont suffisamment récupéré pendant le trajet. Ils demandent alors au responsable de plongée l’autorisation d’effectuer la première immersion du séjour dès le matin.

Les trois plongeurs sont récemment certifiés Niveau III. Ils plongent régulièrement en piscine et occasionnellement dans le lac Léman. Leur certification a été obtenue quatre mois auparavant en mer Rouge, lors d’un voyage organisé par leur club.

Après accord du responsable de plongée, et sous certaines conditions, ils préparent leur première plongée de l’année en milieu naturel sans encadrement direct.

La plongée est organisée du bord à partir d’une plateforme dédiée à l’activité. La température de l’eau est de 11 °C. L’équipement paraît adapté aux conditions.

Pour Mickey, cette immersion constitue une expérience particulière : il utilise pour la première fois une combinaison étanche en milieu naturel. Habitué aux eaux chaudes de mer Rouge et aux combinaisons semi-étanches de 7 mm, il a choisi cette solution pour mieux supporter le froid.

Les paramètres annoncés sont de 28 mètres pour une durée maximale de 30 minutes avec une décompression limitée à trois minutes.

Le départ se déroule normalement. Un contrôle collectif est réalisé à quatre mètres et aucun problème particulier n’est détecté.

Onze minutes plus tard, à 26 mètres de profondeur, Mickey perçoit une légère infiltration d’eau au niveau du cou lorsqu’il tourne la tête. Surpris, il ne comprend pas immédiatement l’origine du phénomène. Il craint une défaillance de sa combinaison étanche et commence à s’inquiéter.

Il tente de signaler son problème à Janette. Celle-ci comprend difficilement la nature exacte de la difficulté rencontrée. Elle applique alors la réponse technique qu’elle maîtrise le mieux : elle cherche à rassurer Mickey et à améliorer sa stabilisation.

Pendant ce temps, Cyndi, absorbée par l’exploration, ne perçoit pas les échanges et poursuit normalement la plongée.

Constatant l’éloignement progressif de Cyndi, Janette décide de partir la rejoindre, laissant momentanément Mickey seul.

Malgré une visibilité satisfaisante, Mickey ressent alors un fort sentiment d’isolement. Son niveau de stress augmente progressivement. Sa respiration s’accélère et sa capacité d’analyse se dégrade.

Estimant ne plus maîtriser la situation, il décide finalement de remonter seul vers la surface.

Une fois en surface, il gonfle son gilet et tente de récupérer son calme.

Quelques minutes plus tard, Janette et Cyndi font également surface, visiblement stressées. Les échanges sont tendus et chacun tente de comprendre ce qui vient de se produire.

Après une ré immersion de quelques minutes à faible profondeur afin de terminer la procédure de sécurité, les trois plongeurs rejoignent tranquillement le bord.

Tout se finira bien…

Analyse pédagogique

Cette situation constitue une illustration particulièrement intéressante des limites d’une conception exclusivement réglementaire de l’autonomie.

Les trois plongeurs possèdent officiellement les prérogatives nécessaires pour réaliser cette immersion. Pourtant, plusieurs fragilités sont présentes dès le départ :

• Première plongée de l’année ;
• Voyage nocturne prolongé ;
• Fatigue potentielle liée au transport ;
• Faible expérience récente en milieu naturel ;
• Première utilisation d’une combinaison étanche en conditions réelles ;
• Absence d’expérience collective dans ce type de situation.

Aucun de ces éléments n’est individuellement critique. Leur accumulation progressive fragilise néanmoins les marges de sécurité disponibles, conformément aux modèles systémiques du risque développés par Reason (1990, 2000).

L’élément déclencheur apparaît lorsqu’une légère infiltration d’eau est ressentie par Mickey.

Objectivement, le problème demeure mineur. La combinaison fonctionne correctement et aucune situation d’urgence réelle n’est présente.

Cependant, le risque ne réside pas dans l’événement lui-même mais dans son interprétation.

Ne comprenant pas précisément ce qui se produit, Mickey développe progressivement une représentation inquiétante de la situation. L’incertitude devient alors un puissant générateur de stress.

Cette observation rejoint les travaux sur les facteurs humains qui montrent que les individus réagissent davantage à leur perception de la réalité qu’à la réalité elle-même (Dekker, 2014 ; Wiegmann & Shappell, 2003).

Janette tente alors d’apporter une réponse technique au problème. Pourtant, elle ne parvient pas à construire avec Mickey une compréhension partagée de la situation.

C’est à cet instant que l’intelligence collective commence à se dégrader.

Chaque plongeur développe progressivement sa propre représentation des événements :

• Mickey se concentre sur son problème ;
• Janette tente simultanément de gérer Mickey et de maintenir la cohésion du groupe ;
• Cyndi poursuit son exploration sans percevoir les difficultés rencontrées.

La palanquée cesse progressivement de fonctionner comme une unité coordonnée.

L’analyse met ici en évidence l’importance de la conscience de la situation partagée (« shared situational awareness »), concept largement étudié dans les environnements complexes où la sécurité dépend de la coopération entre plusieurs acteurs.

Lorsque Janette quitte momentanément Mickey pour rejoindre Cyndi, la rupture du système collectif devient complète.

Le sentiment d’isolement perçu par Mickey favorise alors une augmentation rapide du stress. Son attention se focalise sur son problème immédiat tandis que sa capacité à analyser l’ensemble de la situation diminue progressivement.

Sa remontée solitaire apparaît alors comme une décision cohérente au regard de sa représentation de la situation.

Il ne fuit pas un danger objectif mais une situation devenue incompréhensible et émotionnellement difficile à gérer.

Cette étude de cas illustre ainsi l’importance des compétences non techniques dans la construction de la sécurité :

• Communication ;
• Leadership partagé ;
• Gestion émotionnelle ;
• Conscience de la situation ;
• Coordination collective ;
• Coopération.

L’ensemble rejoint les approches contemporaines qui considèrent que la sécurité repose autant sur les interactions humaines que sur la maîtrise technique des procédures (Dekker, 2014 ; Hollnagel, 2014 ; Mas, 2026).

Pourquoi tout s’est-il malgré tout bien terminé ?

L’absence d’accident ne signifie pas que la situation était maîtrisée de bout en bout.

Comme dans de nombreux systèmes complexes, plusieurs mécanismes compensatoires ont permis d’éviter une dégradation plus importante de la situation (Reason, 2000 ; Hollnagel, 2014).

Plusieurs facteurs ont probablement contribué à cette issue favorable :

• Une infiltration d’eau finalement mineure ;
• Une visibilité satisfaisante ;
• Une profondeur restant modérée ;
• Une bonne condition physique générale des plongeurs ;
• Une remontée contrôlée de Mickey ;
• Une détection rapide de son absence ;
• Une réaction relativement rapide de Janette ;
• Des conditions météorologiques favorables ;
• Une réserve de gaz suffisante ;
• L’absence d’autres incidents concomitants.

Le système a ainsi démontré une certaine capacité d’adaptation et de résilience malgré plusieurs défaillances organisationnelles et relationnelles.

Cette observation rejoint les approches modernes de la sécurité qui s’intéressent non seulement aux causes des accidents mais également aux mécanismes qui permettent aux systèmes de fonctionner correctement malgré des perturbations fréquentes (Hollnagel, 2014 ; Dekker, 2014).

Conclusion pédagogique

Cette étude de cas illustre parfaitement la différence entre autonomie réglementaire et autonomie fonctionnelle.

Les trois plongeurs possèdent les prérogatives associées au Niveau III. Pourtant, la situation révèle rapidement des difficultés dans des domaines essentiels à la sécurité :

• La communication ;
• La gestion émotionnelle ;
• La conscience de la situation ;
• La coopération ;
• La prise de décision collective ;
• Le leadership partagé.

Cette analyse rejoint directement les principes de la pensée complexe développés par Morin (1990) ainsi que les fondements des cindyniques proposés par Kervern (1995).

Le risque n’apparaît pas ici comme la conséquence d’une erreur unique mais comme le résultat d’une succession de petites défaillances qui fragilisent progressivement le fonctionnement collectif.

D’un point de vue pédagogique, cette situation illustre plusieurs concepts majeurs :

• Les facteurs humains ;
• L’intelligence collective ;
• La conscience de la situation partagée ;
• La charge cognitive ;
• La communication opérationnelle ;
• La gestion des émotions ;
• La résilience ;
• L’approche systémique du risque.

Former un plongeur autonome ne consiste donc pas uniquement à lui transmettre des connaissances techniques ou réglementaires. Il s’agit également de développer sa capacité à coopérer, à communiquer efficacement, à construire une représentation commune de la situation et à adapter collectivement ses décisions aux contraintes rencontrées sur le terrain (Barbier, 1996 ; Schön, 1983 ; Mas, 2026).

Cette étude de cas montre finalement que la sécurité d’une palanquée autonome repose moins sur les compétences individuelles de chacun que sur la capacité du groupe à fonctionner comme un système collectif capable de comprendre, d’anticiper et de gérer ensemble les situations imprévues.

Bibliographie

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