John : expérience ancienne, perte de compétences et rupture de la conscience de situation

Présentation de la situation

John est titulaire d’une certification « CMAS 2 étoiles » depuis près de quinze ans. Bien qu’il possède une expérience ancienne de la plongée, sa pratique demeure occasionnelle et irrégulière. À l’approche de la retraite, il souhaite reprendre une activité plus soutenue et profiter davantage des possibilités offertes par la plongée sous-marine.

Ce matin, il s’inscrit dans un centre de plongée pour découvrir une épave réputée reposant à 34 mètres de profondeur. Soucieux de son confort et conscient de sa consommation d’air relativement importante, il demande une bouteille de 15 litres gonflée à 230 bars.

John présente également une surcharge pondérale significative qu’il reconnaît lui-même. Malgré cela, il se sent motivé et enthousiaste à l’idée de réaliser cette plongée.

Lors du briefing, il apprend qu’il intégrera une palanquée composée de deux jeunes plongeuses titulaires d’une certification « Advanced Diver » complétée par une spécialité « épave ». L’encadrement sera assuré par un futur « Dive Master » en formation sous la supervision d’un moniteur expérimenté.

L’organisation paraît sérieuse, le briefing est clair et les rôles semblent parfaitement définis.

La température extérieure avoisine les 30 °C. Pendant la préparation, John éprouve quelques difficultés à monter son équipement. Peu habitué à manipuler son matériel, il prend davantage de temps que les autres plongeurs. Cette situation génère chez lui un certain agacement lorsqu’il constate que l’ensemble du groupe l’attend pour se mettre à l’eau.

Une fois équipé, il rejoint le groupe à la surface. La procédure prévue est simple : tous les plongeurs doivent se regrouper autour de la bouée d’amarrage puis descendre le long du bout jusqu’à l’épave.

Lorsque le signal de départ est donné, les deux plongeuses suivent immédiatement le « Dive Master » vers le fond. John, en revanche, rencontre rapidement des difficultés. Il peine à purger correctement son gilet stabilisateur, ne retrouve pas spontanément ses purges et adopte plusieurs positions inefficaces pour évacuer l’air contenu dans son équipement.

Les tentatives répétées d’immersion augmentent progressivement son essoufflement.

Le moniteur intervient pour l’assister.

Pendant ce temps, un léger courant pousse lentement le binôme hors de la zone de descente.

Concentré sur sa propre progression, le futur « Dive Master » poursuit sa descente sans percevoir les difficultés rencontrées par John. Ce n’est qu’après plusieurs instants qu’il réalise leur absence et remonte en surface.

Entre-temps, le bateau doit quitter momentanément son mouillage afin de récupérer John et le moniteur qui ont dérivé sous l’effet du courant.

La plongée est interrompue.

Sous l’effet du stress, le futur « Dive Master » effectue une remontée rapide et omet le palier de principe prévu par les procédures du centre. Une ré immersion sera ensuite réalisée afin d’appliquer les mesures de sécurité recommandées.

Finalement, John ne réalisera pas la plongée prévue.

Tout se terminera sans conséquence physique pour les participants.

Analyse pédagogique

À première vue, cette situation pourrait être interprétée comme une simple difficulté technique liée à une mauvaise maîtrise du gilet stabilisateur. Pourtant, une analyse systémique met en évidence l’accumulation progressive de plusieurs facteurs humains, organisationnels et environnementaux qui vont progressivement fragiliser les marges de sécurité du système (Reason, 1990 ; Reason, 2000).

Comme dans de nombreuses situations accidentogènes, aucun facteur pris isolément n’apparaît véritablement critique. C’est leur combinaison qui produit une dégradation progressive de la situation.

Plusieurs facteurs dégradants peuvent être identifiés :

• Une pratique irrégulière de la plongée depuis plusieurs années ;
• Une perte partielle des automatismes techniques ;
• Une surcharge pondérale augmentant le coût énergétique de l’effort ;
• Une température élevée favorisant la fatigue et la déshydratation ;
• Une pression sociale liée au regard du groupe ;
• Un niveau de stress croissant avant l’immersion ;
• Un léger courant favorisant la dérive ;
• Une rupture temporaire de la cohésion de palanquée ;
• Une surveillance insuffisante lors d’une phase critique de la plongée.

L’élément central de cette situation réside probablement dans l’écart entre la certification détenue par John et ses compétences réellement mobilisables au moment de l’action.

Les travaux relatifs à l’apprentissage moteur montrent que les habiletés peu utilisées se dégradent progressivement lorsque les occasions de pratique deviennent rares (Schmidt & Lee, 2019). Une certification obtenue plusieurs années auparavant ne garantit donc pas le maintien intégral des compétences opérationnelles.

Cette situation illustre également l’influence du stress sur les performances. Lorsque John constate qu’il est le dernier à s’équiper et que l’ensemble du groupe l’attend, une forme de pression sociale apparaît. Or, les recherches en psychologie montrent que l’anxiété et la pression perçue peuvent dégrader les performances sur des tâches pourtant maîtrisées en situation normale (Bandura, 1997 ; Kahneman, 2011).

Plus John tente de s’immerger rapidement, plus son essoufflement augmente. Plus son essoufflement augmente, plus ses ressources attentionnelles se réduisent. Cette boucle de rétroaction négative favorise l’apparition d’erreurs et réduit sa capacité à analyser calmement la situation.

L’épisode met également en évidence une dégradation de la conscience de la situation (« Situation Awareness »). Concentré sur l’objectif de rejoindre l’épave, le futur « Dive Master » poursuit sa descente sans détecter immédiatement les difficultés rencontrées par John. Cette situation correspond à ce qu’Endsley (1995) décrit comme une perte partielle de conscience de la situation. L’attention se focalise sur une tâche jugée prioritaire tandis que d’autres informations importantes de l’environnement deviennent moins visibles.

Le comportement du futur « Dive Master » peut également être analysé à travers le phénomène de fixation attentionnelle (« attentional tunneling »), fréquemment observé dans les environnements complexes où plusieurs tâches doivent être gérées simultanément (Wiegmann & Shappell, 2003).

Enfin, cette situation illustre parfaitement le modèle des défenses en profondeur proposé par Reason (1990). Plusieurs barrières de sécurité sont progressivement contournées :

• Perte de compétence liée au manque de pratique ;
• Apparition du stress ;
• Difficulté technique lors de l’immersion ;
• Rupture de cohésion du groupe ;
• Surveillance incomplète de la descente.

Pourtant, l’accident n’a pas lieu grâce à l’intervention de plusieurs mécanismes compensatoires.

Pourquoi tout s’est-il bien terminé ?

Comme le rappellent Hollnagel (2014) et Reason (2000), la sécurité ne repose pas uniquement sur l’absence d’erreur mais également sur la capacité du système à détecter et corriger les écarts avant qu’ils ne produisent des conséquences graves.

Plusieurs facteurs ont probablement contribué à cette issue favorable :

• La présence d’un moniteur expérimenté ;
• Une détection rapide des difficultés ;
• Une profondeur encore faible ;
• Des conditions météorologiques favorables ;
• Une récupération rapide par le bateau ;
• Une absence de panique chez John ;
• Une décision d’interrompre la plongée ;
• Une organisation suffisamment flexible pour s’adapter à la situation.

Cette capacité d’adaptation illustre ce que Hollnagel (2014) qualifie de résilience opérationnelle. Le système est capable d’absorber une perturbation tout en maintenant un niveau de sécurité acceptable.

Conclusion pédagogique

Cette étude de cas illustre parfaitement un phénomène fréquemment rencontré dans les activités à risque : la différence entre l’ancienneté d’une certification et la compétence réellement disponible au moment de l’action. Comme l’évoque Tardif (2006), entreavoir appris, avoir conservé la compétence et être capable de la mobiliser efficacement en situation réelle, il y a parfois un « monde ». John possède une expérience ancienne de la plongée. Pourtant, le manque de pratique régulière a progressivement altéré certains automatismes essentiels.

Notre analyse met également en évidence plusieurs concepts majeurs des facteurs humains :

• Le maintien des compétences ;
• Le stress et la performance ;
• La charge cognitive ;
• La conscience de la situation ;
• La fixation attentionnelle ;
• La cohésion de palanquée ;
• La résilience ;
• L’approche systémique du risque.

Comme le soulignent Reason (1990), Dekker (2014) et Hollnagel (2014), les incidents résultent rarement d’une erreur isolée. Ils émergent généralement d’une interaction complexe entre facteurs humains, techniques, organisationnels et environnementaux.

Former un plongeur compétent consiste ainsi moins à transmettre des procédures qu’à développer sa capacité à reconnaître ses limites, à détecter les signaux faibles et à adapter ses décisions aux contraintes réelles rencontrées sur le terrain.

Bibliographie

• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. Freeman.
• Dekker, S. (2014). The field guide to understanding human error (3rd ed.). Ashgate.
• Endsley, M. R. (1995). Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Human Factors, 37(1), 32-64.
• Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Ashgate.
• Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. Farrar, Straus and Giroux.
• Perrenoud, P. (2011). Quand l’école prétend préparer à la vie : Développer des compétences ou enseigner d’autres savoirs ? ESF Éditeur
• Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press.
• Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768-770.
• Schmidt, R. A., & Lee, T. D. (2019). Motor learning and performance (6th ed.). Human Kinetics.
• Schön, D. A. (1983). The reflective practitioner: How professionals think in action. Basic Books.
• Tardif, J. (2006). L’évaluation des compétences : Documenter le parcours de développement. Chenelière Éducation.
• Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. (2003). A human error approach to aviation accident analysis. Ashgate.