Roger et Bernard : expertise, routine et dérive décisionnelle

Présentation de la situation

Roger est Guide de Palanquée (Niveau IV) depuis peu malgré ses 52 ans. Bernard, âgé de 54 ans, est titulaire du Niveau III depuis plus de vingt ans. Les deux hommes plongent régulièrement ensemble et entretiennent une relation de confiance construite au fil des années. Habitués des plongées du bord, ils connaissent parfaitement le site sur lequel ils ont prévu d’évoluer ce matin.

La mer est calme et les conditions météorologiques semblent favorables. Lors de la préparation, ils observent toutefois la présence d’un léger courant. Celui-ci ne suscite pas d’inquiétude particulière car ils savent que les tombants et les canyons sous-marins, perpendiculaires à la côte, leur offriront rapidement une zone protégée.

Après environ huit minutes de descente, le binôme atteint une profondeur de 48 mètres. C’est à ce moment que Bernard commence à ressentir les premiers symptômes d’une hypercapnie. Il analysera ultérieurement cet épisode comme étant probablement lié à une fatigue résiduelle consécutive à une plongée de nuit organisée par le club la veille au soir, suivie d’un coucher tardif.

Face à cette situation, Roger applique les procédures apprises lors de sa formation récente de Guide de Palanquée et engage immédiatement une « assistance gilet » vers la surface.

La remontée se déroule correctement à la bonne vitesse (10 Mètres/Minute). Cependant, lorsqu’ils atteignent la zone des dix mètres, ils constatent qu’ils dérivent rapidement. En quittant les canyons qui les protégeaient, ils se retrouvent exposés à un courant plus important qu’initialement estimé.

Les plongeurs réalisent alors leurs paliers de décompression accrochés à leur parachute. Constatant que le fond défile rapidement sous leurs palmes, ils prennent la décision de suivre les indications de l’ordinateur le moins pénalisant afin de limiter leur dérive.

À l’issue des paliers, ils font surface à plusieurs centaines de mètres de leur point de sortie. Ils doivent alors lutter contre le courant pour rejoindre la côte.

Un bateau de plongée de passage les repère malgré une légère houle et les dépose à proximité de leur point de mise à l’eau. La sortie sur les rochers demeure néanmoins physique et délicate.

Tout se finira bien…

Analyse pédagogique

À première vue, cette situation pourrait être interprétée comme un simple incident physiologique lié à l’apparition d’une hypercapnie. Pourtant, une analyse systémique met en évidence une réalité beaucoup plus complexe, où plusieurs facteurs humains, organisationnels et environnementaux interagissent progressivement.

Comme dans de nombreuses situations accidentogènes, aucun facteur pris isolément n’apparaît véritablement critique. C’est leur accumulation qui fragilise progressivement les marges de sécurité du système (Reason, 1990 ; Reason, 2000).

Les facteurs dégradants s’additionnent progressivement :

• Une fatigue résiduelle liée à la plongée de nuit de la veille ;
• Un sommeil probablement insuffisant ;
• Une plongée profonde à 48 mètres ;
• Une sous-estimation du courant observé avant l’immersion ;
• L’apparition d’une hypercapnie ;
• Une décompression réalisée dans un contexte de dérive ;
• Un effort physique important en fin de plongée ;
• Une sortie du bord rendue difficile par les conditions.

Cette accumulation illustre le phénomène de migration progressive vers les frontières de sécurité décrit par les approches modernes de la gestion des risques (Dekker, 2014 ; Wybo, 2004).

L’analyse met également en évidence l’influence de l’expérience sur la construction du risque. Roger et Bernard connaissent parfaitement le site et plongent régulièrement ensemble. Cette expertise constitue évidemment une ressource importante, mais elle peut également favoriser certains mécanismes cognitifs tels que le biais de normalité ou l’illusion de maîtrise (Tabbakh, 2024).

Le courant observé avant l’immersion est rapidement interprété comme non problématique au regard des plongées précédemment réalisées dans des conditions similaires. Cette lecture de la situation réduit la vigilance et limite l’exploration de scénarios alternatifs pourtant plausibles.

L’apparition de l’hypercapnie constitue ensuite un élément perturbateur majeur. À partir de cet instant, les objectifs initiaux de la plongée passent au second plan. Les plongeurs doivent désormais gérer simultanément :

• Un incident physiologique ;
• Une remontée assistée ;
• Une dérive croissante ;
• Une obligation de décompression ;
• Une future sortie du bord.

Cette multiplication des contraintes augmente fortement la charge cognitive et réduit les ressources attentionnelles disponibles. La conscience de la situation (« situation awareness ») devient alors plus difficile à maintenir (Wiegmann & Shappell, 2003).

La décision de suivre l’ordinateur le moins pénalisant illustre parfaitement ce que les spécialistes des facteurs humains qualifient de dérive décisionnelle. Dans le contexte immédiat, cette décision apparaît rationnelle : elle permet de limiter la dérive et de réduire les difficultés futures de récupération. Toutefois, elle conduit également à diminuer une partie des marges de sécurité initialement prévues.

Cette situation rejoint les travaux de Dekker (2014), qui montrent que les décisions humaines doivent être comprises à partir des contraintes perçues par les acteurs au moment où elles sont prises, plutôt qu’à travers une analyse rétrospective centrée sur la seule conformité aux procédures.

L’étude de cas illustre également la distinction proposée par Barbier (1996) entre savoirs théoriques et savoirs d’action. Les deux plongeurs maîtrisent parfaitement les techniques associées à leur niveau. La difficulté réside ici moins dans l’exécution technique que dans la capacité à interpréter une situation évolutive, à arbitrer entre plusieurs risques concurrents et à adapter leur comportement dans un environnement incertain.

Enfin, cette situation confirme que les incidents de plongée résultent fréquemment d’interactions complexes entre facteurs physiologiques, cognitifs, organisationnels et environnementaux plutôt que d’une erreur unique clairement identifiable (Reason, 1990 ; Morin, 1990 ; Dekker, 2014).

Pourquoi tout s’est-il malgré tout bien terminé ?

L’absence d’accident ne signifie pas que la situation était sûre. Comme le rappelle Reason (2000), de nombreuses situations présentant plusieurs vulnérabilités n’aboutissent jamais à un événement indésirable.

Le système a ici démontré une capacité de résilience lui permettant d’absorber plusieurs perturbations successives tout en maintenant un fonctionnement acceptable (Wybo, 2004 ; Mas, 2025).

Plusieurs facteurs ont probablement contribué à cette issue favorable :

• Une détection relativement précoce de l’hypercapnie ;
• Une assistance rapidement mise en œuvre ;
• Une forte cohésion du binôme ;
• Une bonne maîtrise technique des procédures d’assistance ;
• L’utilisation d’un parachute de palier ;
• L’absence de défaillance matérielle ;
• Des réserves physiologiques encore suffisantes ;
• L’intervention fortuite d’un bateau de passage.

Autrement dit, plusieurs mécanismes compensatoires ont permis de contenir les effets de l’accumulation des vulnérabilités. Cette observation rejoint les approches contemporaines de la sécurité qui s’intéressent autant aux raisons des réussites qu’aux causes des échecs (Dekker, 2014 ; Hollnagel, 2014 ; Mas, 2026).

Conclusion pédagogique

Cette étude de cas constitue une illustration particulièrement pertinente des limites de l’expérience lorsqu’elle n’est plus accompagnée d’une vigilance réflexive permanente.

Roger et Bernard ne sont pas confrontés à une difficulté technique majeure. Ils évoluent au sein d’un système complexe où interagissent facteurs physiologiques, cognitifs, organisationnels et environnementaux. Cette vision rejoint directement les principes de la pensée complexe développés par Morin (1990) ainsi que les fondements des cindyniques proposés par Kervern (1995).

L’analyse montre que le risque ne résulte pas d’une erreur isolée mais d’une accumulation progressive de signaux faibles et de vulnérabilités qui fragilisent progressivement les barrières de sécurité du système (Reason, 1990 ; Reason, 2000).

D’un point de vue pédagogique, cette situation illustre plusieurs concepts majeurs souvent peu développés dans les référentiels de formation :

• La fatigue comme facteur humain ;
• La conscience de la situation ;
• La charge cognitive ;
• Les biais cognitifs ;
• La dérive décisionnelle ;
• La résilience ;
• L’expertise adaptative ;
• L’approche systémique du risque.

Former un plongeur compétent consiste ainsi moins à lui transmettre des procédures qu’à développer sa capacité à interpréter des situations complexes, à détecter les signaux faibles, à anticiper les évolutions possibles du contexte et à adapter ses décisions aux contraintes réelles rencontrées sur le terrain (Barbier, 1996 ; Schön, 1983 ; Mas, 2026).

Cette étude de cas rappelle finalement que l’expérience constitue une ressource précieuse mais qu’elle ne protège efficacement que lorsqu’elle demeure associée à l’humilité, à la vigilance et à la remise en question permanente des situations considérées comme familières.

Bibliographie

• Barbier, J.-M. (1996). Savoirs théoriques et savoirs d’action. Presses Universitaires de France.
• Dekker, S. (2014). The field guide to understanding ‘human error (3rd ed.). Ashgate.
• Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Ashgate.
• Kervern, G.-Y. (1995). Éléments fondamentaux des cindyniques. Economica.
• Mas, R. (2025). Management du risque et prise de décision en plongée sous-marine. KDP Éditions.
• Mas, R. (2025). Autonomie en plongée et compétences collabratives. KDP Éditions
• Mas, R. (2026). Didactique et pédagogie de la plongée sous-marine : De l’enseignement des techniques au développement des compétences. KDP Éditions.
• Morin, E. (1990). Introduction à la pensée complexe. ESF.
• Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press.
• Schön, D. A. (1983). The reflective practitioner: How professionals think in action. Basic Books.
• Tabbakh, M. M. (2024). L’effet Dunning-Kruger en plongée sous-marine : entre mythe et réalité. KDP Amazon.
• Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. (2003). A human error approach to aviation accident analysis: The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate.
• Wybo, J.-L. (2004). La gestion des risques dans les organisations. Lavoisier.