Introduction

Après un incident, les premières explications portent souvent sur un geste ou sur une personne. Un plongeur n’a pas surveillé sa pression (HP). Un guide a tardé à interrompre l’exploration. Un équipier n’a pas compris le signe de son binôme parce qu’il était narcosé. Ces observations peuvent être justes. Elles ne disent pourtant pas encore pourquoi la situation s’est dégradée, ni ce qui permettrait d’éviter qu’elle se reproduise.

Pourquoi la pression n’a-t-elle pas été vérifiée plus tôt ? Les membres de la palanquée avaient-ils convenu des moments où la communiquer ? Le guide connaissait-il la consommation et l’expérience récente de chacun ? Le courant imposait-il un effort inhabituel ? Le plongeur hésitait-il à demander le retour, de peur d’écourter la sortie des autres ? À mesure que l’on pose ces questions, l’incident cesse de se résumer à la dernière action visible.

La notion de système sociotechnique aide à conduire cette analyse. Trist et Bamforth (1951) l’ont préparée à partir de leurs travaux sur l’organisation du travail dans les mines de charbon britanniques. Leur étude montre l’importance de considérer ensemble les transformations techniques et l’organisation sociale du travail. Un équipement ou une méthode ne produit pas ses effets indépendamment des personnes qui l’utilisent et des relations qu’elles entretiennent.

Pour la plongée, je propose de retenir quatre entrées : l’humain, l’organisation, le matériel et le milieu. Cette répartition constitue une grille de lecture, pas un découpage étanche. Le milieu possède une place particulière : il soumet les acteurs et les équipements à des contraintes qui évoluent pendant l’immersion. Le ranger simplement dans le versant technique ferait perdre cette singularité.

L’ensemble s’inscrit dans un cadre institutionnel, économique et culturel. Les règles de pratique, les cursus, les habitudes d’une structure et les attentes des clients influencent les décisions, parfois bien avant l’arrivée sur le site. La palanquée est une unité essentielle pour comprendre ce qui se passe sous l’eau, mais elle dépend aussi du bateau, de l’organisation de surface et des ressources disponibles à terre.

La sécurité se construit dans cet ensemble. Un matériel fiable et des plongeurs compétents sont indispensables ; leur présence ne garantit pas, à elle seule, que la plongée sera bien conduite. Il faut encore que l’organisation et les conditions de pratique permettent à ces compétences de s’exercer. C’est en ce sens que l’on peut parler d’une propriété émergente du système : elle dépend de la manière dont ses éléments fonctionnent ensemble, en interaction.

L’humain dans la situation de plongée

Des capacités qui varient

La composante humaine comprend les plongeurs, les encadrants, le directeur de plongée, le pilote du bateau et les personnes qui participent à la surveillance ou aux secours. Tous n’ont pas accès aux mêmes informations. Le pilote voit l’état de la surface ; le guide perçoit le comportement de sa palanquée ; un plongeur ressent une gêne respiratoire que les autres ne remarquent pas encore. La sécurité dépend en partie de la circulation de ces informations.

Les capacités de chacun varient d’une sortie à l’autre. Le froid, la fatigue, l’effort ou l’appréhension peuvent rendre une tâche habituelle plus coûteuse. La profondeur et les caractéristiques du gaz respiré ajoutent leurs contraintes. Un niveau de qualification renseigne sur un parcours et sur des compétences évaluées ; il ne décrit pas complètement la disponibilité du plongeur ce jour-là, avec ce matériel et sur ce site.

Les motivations comptent également. Vouloir réussir une épreuve, satisfaire un client ou ne pas décevoir ses équipiers peut peser sur la décision de poursuivre. La question n’est donc pas seulement de savoir si le plongeur est capable de renoncer. Il faut aussi se demander si le groupe lui permet de le faire sans avoir à se justifier longuement.

Une compétence qui se construit à plusieurs

Une palanquée peut réunir d’excellents plongeurs et fonctionner difficilement. Chacun maîtrise, mais personne n’est certain de l’itinéraire. Tous surveillent leur pression, sans la communiquer. Deux équipiers pensent que le troisième suit le groupe, alors qu’il s’est arrêté derrière eux.

La compétence collective repose sur des accords concrets : l’objectif/l’intérêt de la plongée, les rôles, les signes, les modalités de regroupement et les conditions qui feront modifier la planfication. Elle suppose aussi de savoir demander de l’aide, attirer l’attention sur une difficulté et accepter une décision qui réduit l’ambition initiale.

Ces capacités sont souvent regroupées sous l’expression « compétences non techniques ». Le terme est utile, à condition de ne pas les considérer comme accessoires. Communiquer une information au bon moment ou repérer qu’un équipier peine à suivre peut compter autant que la qualité d’une assistance. Leur apprentissage doit être prévu et leur évaluation porter sur des comportements observables.

Comprendre les erreurs sans les confondre

Reason (1990) distingue les erreurs d’exécution, les oublis et les erreurs de raisonnement ou de planification. Une commande actionnée (milieu industriel) à la place d’une autre n’appelle pas exactement les mêmes mesures qu’un contrôle oublié ou qu’une décision prise sur un diagnostic inadapté. Les violations désignent, quant à elles, des écarts délibérés à une règle ou à une procédure. L’écart est intentionnel ; ses conséquences dommageables ne le sont pas nécessairement.

Cette distinction aide à chercher des mesures appropriées. Une commande peu identifiable appelle un travail sur l’ergonomie et la familiarisation. Un oubli peut conduire à revoir la préparation ou le partage des vérifications. Une erreur de diagnostic demande de travailler les indices et les raisonnements. Pour un écart volontaire, il faut comprendre la règle, les raisons de son contournement et la manière dont la structure traite ce comportement. Aucune de ces catégories ne renvoie à une solution unique.

L’analyse doit surtout remonter au-delà du geste. Un briefing trop rapide, un équipement découvert au dernier moment ou une contrainte horaire peuvent rendre une erreur plus probable. Comprendre ces conditions n’efface pas la responsabilité individuelle. Cela donne davantage de moyens pour agir sur la répétition de l’événement (Reason, 2000).

Les plongeurs contribuent aussi à récupérer les situations. Ils remarquent un éloignement d’un plongeur, ralentissent pour un équipier ou interrompent une descente devenue difficile. Hollnagel (2014) propose, avec Safety-II, d’étudier ces ajustements qui permettent à l’activité de réussir dans des conditions variables. Leur intérêt tient à ce qu’ils nous apprennent sur le fonctionnement ordinaire, y compris lorsque aucun incident n’est déclaré.

L’expérience et ses limites

Dans les situations étudiées par Klein (1998), les praticiens expérimentés peuvent décider en reconnaissant une configuration et en examinant mentalement une réponse possible. Cette approche éclaire certaines décisions en plongée : on n’y dispose pas toujours du temps ni des informations nécessaires pour comparer longuement plusieurs options. La transposition reste une lecture de notre activité, et non une validation directe de toutes les décisions prises sous l’eau.

L’expérience aide à repérer rapidement ce qui mérite l’attention. Elle peut aussi conduire à reconnaître trop vite une situation qui diffère de celles déjà rencontrées. « Je connais ce site » devient alors une raison de moins regarder ce qui a changé. Le temps consacré à préparer la sortie, son coût ou l’enthousiasme du groupe peuvent, de leur côté, rendre le renoncement plus difficile.

Former à la décision demande de travailler cette capacité de révision. Quels indices contredisent notre première lecture ? Qu’est-ce qui devrait nous faire ralentir nos déplacements en immersion, changer d’itinéraire ou terminer la plongée ? Ces questions donnent un contenu pratique à la vigilance.

L’organisation et les conditions de l’activité

Répartir les rôles et préparer la coopération

L’organisation commence avant la mise à l’eau. Elle détermine le site, les paramètres, les ressources disponibles et la constitution des palanquées.

La constitution d’une palanquée mérite une attention particulière. Les qualifications renseignent sur les possibilités de pratique, mais d’autres éléments interviennent : expérience récente, familiarité avec le site, consommation, aisance avec l’équipement, état physiologique et psychologique, et attentes de chacun. Deux plongeurs autorisés à pratiquer ensemble peuvent avoir besoin d’une préparation spécifique pour coopérer efficacement.

Le briefing sert à rendre cette coopération possible. Il ne suffit pas que l’encadrant ait donné les informations ; il faut vérifier ce que les plongeurs ont compris et ce qu’ils feront. Demander à un équipier de reformuler les conditions du retour renseigne mieux qu’un simple « tout le monde a compris ? ».

Les procédures et les vérifications soutiennent ce travail. Elles facilitent la préparation et réduisent la dépendance à la mémoire. Leur utilité dépend toutefois de leur appropriation. Une fiche correctement remplie, un carnet de plongée signé, ne prouve pas que les difficultés du jour ont été discutées.

Tenir compte de ce qui se passe réellement

L’organisation et la planification préparées à terre rencontre des conditions parfois différentes de celles attendues. Le courant est plus marqué, un plongeur est moins à l’aise, la visibilité baisse, la thermocline est importante. Il faut alors adapter la conduite de l’activité. Les notions de sécurité réglée et de sécurité gérée permettent de distinguer l’appui fourni par les règles et les procédures de celui qu’apportent les compétences mobilisées face aux particularités de la situation.

Cette adaptation ne donne pas une autorisation générale de contourner les règles. Elle s’exerce dans les limites applicables et peut conduire à réduire les paramètres, changer de site ou renoncer. Une organisation doit rendre ces décisions possibles, y compris lorsqu’elles perturbent le programme ou déçoivent une attente.

Cela se vérifie dans la vie quotidienne d’une structure. Comment accueille-t-on celui qui signale une fatigue ? Que se passe-t-il lorsqu’un moniteur demande davantage de temps pour préparer sa palanquée ? Un plongeur peut-il annoncer qu’il ne souhaite plus descendre ? Les réponses révèlent la culture de sécurité bien plus directement qu’une déclaration de principe.

Repérer les dérives avant l’incident

Vaughan (1996) a décrit, à propos de Challenger, un processus par lequel des anomalies finissent par être considérées comme acceptables. En plongée, cette notion invite à examiner les écarts qui se banalisent : une vérification raccourcie, un briefing devenu sommaire, une difficulté récurrente que l’on traite chaque fois dans l’urgence.

L’absence d’accident peut conforter ces habitudes. Elle ne permet pourtant pas de savoir si la pratique était bien maîtrisée ou si une circonstance favorable a compensé sa fragilité. Une palanquée revenue avec peu de gaz disponible n’a pas nécessairement validé sa planification.

Rasmussen (1997) montre comment les contraintes d’efficacité et de charge de travail peuvent déplacer progressivement les pratiques vers les limites de fonctionnement acceptable. Cette lecture invite à examiner les horaires, la disponibilité du matériel et la pression exercée sur les équipes. Demander aux acteurs d’être plus vigilants aura peu d’effet si l’organisation continue à réduire le temps dont ils disposent pour préparer l’activité.

Le matériel et ses conditions d’utilisation

Des équipements intégrés à une organisation

En plongée avec scaphandre, l’équipement permet notamment de respirer, de contrôler sa flottabilité et de disposer d’informations utiles à la conduite de l’immersion. Sa fiabilité est essentielle. Elle dépend de sa conception, de son état, de son adéquation à la pratique et de la capacité des plongeurs à l’utiliser.

Le « système matériel » dépasse ce que chacun porte sur lui. Il comprend les gaz respiratoires et leur chaîne de préparation (plongée TEK), le bateau, les moyens de communication, les équipements de secours (oxygène, trousse) et les ressources nécessaires à leur utilisation. Un équipement disponible mais inaccessible, mal connu ou inadapté au contexte peut apporter moins de protection qu’on ne le suppose.

La maintenance illustre ce lien entre technique et organisation. Elle exige une planification, des compétences, des moyens et une traçabilité. Lorsqu’un défaut apparaît, l’analyse doit donc porter sur l’objet et sur les conditions qui ont permis de le mettre ou de le maintenir en service.

Connaître son équipement et celui des autres

Dans une palanquée, les configurations peuvent différer (peu, certes… mais existent). Cette diversité demande un échange avant l’immersion : emplacement des « direct system », accès au détendeur de secours, particularités utiles en cas d’assistance. Une vérification mutuelle bien conduite prépare aussi la coopération.

La redondance doit être examinée en fonction de la défaillance envisagée. L’accès au détendeur de secours d’un coéquipier dépend de sa proximité, de la quantité de gaz disponible et de la coordination nécessaire au partage. Il serait donc réducteur d’évaluer la protection en comptant seulement les éléments présents ou la compétence technique qui consiste à assister un coéquipier en air…

Cette lecture n’impose pas une configuration unique. Elle conduit à demander ce que chaque dispositif permet de traiter, ce qu’il laisse sans réponse et quelles compétences rendent son usage possible.

Comprendre les aides numériques

L’ordinateur de plongée fournit des informations précieuses. Comme chacun le sait, il calcule selon un modèle, des réglages et les données dont il dispose. Son affichage ne décrit pas à lui seul l’état du plongeur, la cohésion de la palanquée ou les difficultés de récupération en surface.

Bainbridge (1983) a montré que l’automatisation peut laisser à l’opérateur des tâches rares et difficiles, alors même qu’il a moins d’occasions de les pratiquer. Appliquée à la plongée, cette réflexion invite à examiner les compétences que nous déléguons aux instruments et celles que nous devons conserver pour interpréter leurs indications ou faire face à leur indisponibilité.

La formation doit donc porter sur la lecture des informations, les limites de l’outil et l’anticipation d’une défaillance (ce qui est d’ailleurs largement enseigné). Les innovations peuvent modifier les profils de pratique, la charge mentale et les exigences de préparation. Chaque changement de matériel mérite d’être accompagné d’un examen de ces effets.

Le milieu et la lecture de ses contraintes

Considérer toute la sortie

Le milieu comprend la profondeur, la pression, la température, la visibilité, le courant et la configuration du site. La surface en fait partie : état de la mer, circulation des bateaux, conditions de mise à l’eau et de récupération. Une immersion peut rester confortable alors que le retour à bord devient difficile.

L’éloignement des secours compte également. Il peut modifier les conséquences d’un incident et les ressources nécessaires pour y faire face. Son analyse doit intégrer les possibilités réelles d’alerte, de récupération et de prise en charge, plutôt que la seule distance à une installation spécialisée.

La topographie influence les déplacements et les possibilités de regroupement. Un environnement sous plafond (rentrer dans une grotte) et une plongée comportant une obligation de décompression présentent des contraintes différentes ; tous deux limitent la possibilité d’un retour immédiat et simple à la surface. Ils exigent une anticipation adaptée à leur nature.

Observer un milieu qui évolue

Les conditions peuvent changer pendant que les plongeurs agissent. La visibilité se dégrade, le courant se renforce ou l’état de la surface évolue. Les informations restent partielles, et la communication sous l’eau demande souvent davantage de temps et d’effort qu’à terre.

Le milieu agit aussi sur les capacités nécessaires pour l’évaluer. Le froid, l’effort, le stress ou la narcose peuvent perturber l’attention et le jugement. Cela rend particulièrement utile la préparation de critères de décision avant l’immersion, lorsque les conditions permettent encore de les discuter calmement.

Lire le milieu consiste à repérer des indices, à en discuter la signification et à vérifier les premières anticipations. Une observation isolée ne suffit pas toujours. Le mouvement des particules, l’effort nécessaire au déplacement ou la dérive constatée peuvent, ensemble, conduire à réviser l’itinéraire prévu.

Cette lecture s’apprend. Le formateur peut demander ce qui a été observé, ce que le plongeur en déduit et quelles autres informations lui manquent. Le même site, fréquenté dans des conditions différentes, devient alors un support pour apprendre à comparer des situations plutôt qu’à appliquer une réponse habituelle.

Enfin, les plongeurs agissent sur le milieu. Un déplacement mal maîtrisé peut soulever des sédiments, diminuer la visibilité pour les équipiers et dégrader un habitat. La maîtrise de l’activité et l’attention à l’environnement se rejoignent ici dans des conduites concrètes.

Comprendre une situation à travers ses interactions

Un cas fictif pour conduire l’analyse

Trois plongeurs autonomes, dont deux qui se connaissent très bien, préparent une exploration sur un site connu. L’un des plongeurs reprend l’activité après plusieurs mois d’interruption et utilise du matériel qu’on lui a prêté. L a peu de temps pour se préparer. Le briefing confirme l’itinéraire et l’orientation sous l’eau, mais les modalités de planification restent vagues.

En immersion, le courant impose davantage d’effort que prévu. Le plongeur en reprise ajuste souvent sa flottabilité et consomme plus que ses équipiers. Il peine à suivre, mais n’attire pas leur attention. Les deux autres interprètent son silence comme l’absence de difficulté. Lorsque sa pression (HP) est enfin communiquée, la palanquée doit interrompre l’exploration avec moins de marge qu’elle ne l’avait envisagé.

Attribuer cette situation au seul défaut de surveillance de la pression laisserait plusieurs questions sans réponse. La reprise d’activité et la familiarisation avec le matériel ont-elles été prises en compte ? Le trajet restait-il adapté au courant ? Les équipiers avaient-ils prévu comment repérer une consommation différente, des contrôles plus réguliers ? Le temps de préparation permettait-il de discuter ces points ?

La situation résulte ici d’interactions entre les quatre composantes. L’effort lié au milieu affecte la consommation. La familiarisation incomplète avec le matériel mobilise l’attention. L’organisation ne facilite pas le partage des informations. Les interprétations des équipiers retardent la révision de la planification. Ces liens sont plus utiles pour prévenir une répétition qu’une liste de facteurs indépendants.

L’analyse doit aussi repérer ce qui a permis de récupérer la situation : la pression a finalement été communiquée, les équipiers ont compris l’information et l’exploration, le « couplage » plaisir/sécurité a été réinterprété. Ces ressources méritent d’être travaillées. Elles ne permettent pas de conclure que la préparation était suffisante.

Choisir l’échelle et conserver l’incertitude

Selon la question posée, l’analyse portera sur la palanquée, l’ensemble de la sortie ou le fonctionnement de la structure. Un briefing abrégé peut relever d’un choix local, d’un retard ponctuel ou d’un rythme de rotations devenu habituel. L’action corrective diffère selon ce que l’on établit.

Le recul facilite aussi les explications trop certaines. Une fois l’issue connue, des indices paraissent évidents alors qu’ils ne l’étaient pas pour les acteurs. Il faut reconstituer les informations disponibles au moment de la décision, distinguer les faits des hypothèses et accepter ce qui reste inconnu. Tous les événements ne se laissent pas expliquer par une seule chaîne causale ni par un alignement simple de défaillances.

Former à contribuer à la sécurité

Construire des situations qui font décider

Cette approche conserve toute leur place aux apprentissages techniques. Elle demande de les relier aux situations dans lesquelles ils deviennent utiles. Savoir effectuer une assistance en air reste indispensable ; savoir repérer une difficulté, transmettre l’information et décider suffisamment tôt doit également être enseigné.

On peut travailler ces dimensions en faisant varier les rôles, la composition du groupe ou les informations à prendre en compte. Le stagiaire prépare une sortie, explicite ses choix, puis les révise à partir d’un changement annoncé. En immersion, les adaptations proposées restent compatibles avec la sécurité et les capacités des participants. Le but est de faire apprendre le diagnostic et la coopération, pas de provoquer une situation dangereuse.

L’observation doit suivre les compétences visées. Le plongeur demande-t-il l’information utile ? Communique-t-il un changement ? Vérifie-t-il que le groupe a compris ? Modifie-t-il la planification avant que les possibilités d’action se réduisent trop ? L’autonomie se traduit alors dans des conduites individuelles et collectives.

Débriefer les décisions et les ajustements

Le débriefing permet de reprendre les relations entre ce qui avait été prévu et ce qui s’est effectivement passé. Il gagne à partir de faits précis, puis à examiner les perceptions et les décisions. Demander « pourquoi n’as-tu pas réagi ? » peut placer d’emblée le plongeur en position de se défendre. Demander ce qu’il avait remarqué et comment il l’avait interprété ouvre davantage l’analyse.

Quelques questions peuvent guider ce travail :

• Qu’avions-nous prévu et sur quelles informations ?
• Qu’est-ce qui a changé au cours de la sortie ?
• Quels indices chacun avait-il perçus au moment de décider ?
• Quelles informations ont été partagées, et lesquelles ne l’ont pas été ?
• Qu’est-ce qui a limité nos possibilités d’action ?
• Quels ajustements ont permis de poursuivre dans des conditions acceptables ou d’interrompre la plongée ?
• Que devons-nous modifier pour la prochaine sortie, et comment vérifier cette modification ?

Ces questions s’appliquent aux incidents comme aux plongées ordinaires. Une sortie bien conduite peut montrer l’efficacité d’un regroupement, d’une décision de retour anticipé ou d’une information donnée au bon moment. Encore faut-il les faire apparaître dans le récit.

Faire évoluer les conditions de pratique

L’analyse prend tout son intérêt lorsqu’elle débouche sur une modification identifiable. Dans le cas proposé, on pourrait prévoir un temps de familiarisation avec le matériel, préciser les échanges de pression et ajuster le projet aux conditions réellement observées. La structure pourrait aussi revoir le temps accordé à la préparation si la précipitation se répète.

Chaque mesure doit répondre à une difficulté établie. Ajouter une procédure générale ou recommander « davantage de vigilance » risque de laisser inchangées les conditions de l’activité. Le suivi du retour d’expérience permet de vérifier si la mesure est appliquée et si elle apporte l’aide attendue.

Conclusion

Lire la plongée comme un système sociotechnique élargit les moyens de comprendre et d’agir. Les compétences individuelles restent déterminantes, mais leur efficacité dépend des informations disponibles, de la coopération, du matériel et des conditions de pratique. L’analyse d’un événement doit tenir compte de ces relations sans perdre la précision des faits ni effacer les responsabilités.

 

Bibliographie

• Bainbridge, L. (1983). Ironies of automation. Automatica, 19(6), 775–779.
• Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Ashgate.
• Klein, G. (1998). Sources of power: How people make decisions. MIT Press.
• Rasmussen, J. (1997). Risk management in a dynamic society: A modelling problem. Safety Science, 27(2–3), 183–213.
• Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press.
• Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
• Trist, E. L., & Bamforth, K. W. (1951). Some social and psychological consequences of the longwall method of coal-getting: An examination of the psychological situation and defences of a work group in relation to the social structure and technological content of the work system. Human Relations, 4(1), 3–38.
• Vaughan, D. (1996). The Challenger launch decision: Risky technology, culture, and deviance at NASA. University of Chicago Press.