Apprendre de son expérience : une culture à développer

Introduction

Les statistiques internationales de l’accidentologie en plongée (DAN, FFESSM, BSAC, AAUS) montrent une relative stabilité du nombre d’accidents graves malgré les avancées technologiques et pédagogiques observées depuis plusieurs années. Cette situation suggère que l’amélioration des seuls paramètres techniques ne suffit pas à réduire significativement les événements indésirables.

Le paradigme classique de la sécurité en plongée repose principalement sur trois postulats :

• Les accidents seraient majoritairement liés à des défaillances techniques ou physiologiques ;
• La prévention passerait par davantage de procédures, de matériel performant et de compétences individuelles ;
• La sécurité serait évaluée essentiellement à partir des accidents graves ou des décès.

Cette approche présente cependant plusieurs limites. Elle tend à négliger les dimensions humaines, organisationnelles et collectives pourtant présentes dans la majorité des incidents observés sur le terrain.

Limites du modèle traditionnel de sécurité

Les recherches contemporaines en sécurité des systèmes complexes montrent que les accidents résultent rarement d’une cause unique. James Reason a notamment démontré que les événements critiques émergent d’un alignement progressif de failles au sein du système sociotechnique.

Le modèle dit du « Swiss Cheese Model » illustre cette dynamique : chaque couche de défense comporte des vulnérabilités latentes ; l’accident survient lorsque plusieurs de ces failles s’alignent simultanément.

Dans le contexte de la plongée, ces facteurs peuvent inclure :

• Une communication incomplète lors du briefing ;
• Des pressions sociales ou organisationnelles à maintenir la plongée ;
• Une mauvaise gestion collective des signaux faibles ;
• Des incohérences entre enseignement et réalité opérationnelle ;
• L’absence d’analyse systémique des incidents ;
• Le non-signalement des quasi-accidents.

L’erreur du plongeur constitue alors souvent la dernière étape visible d’une chaîne de dysfonctionnements invisibles.

La plongée comme système complexe

La plongée sous-marine doit être envisagée comme un système complexe dans lequel interagissent :

• Facteurs physiologiques ;
• Environnement hyperbare ;
• Matériel ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Cognition ;
• Dynamique de groupe ;
• Prise de décision sous contrainte.

Cette approche rejoint les travaux d’Edgar Morin sur la pensée complexe, selon lesquels un système ne peut être compris uniquement par l’analyse isolée de ses composants.

Dans cette perspective, la sécurité ne dépend pas uniquement des compétences techniques individuelles mais également :

• De la qualité des interactions collectives ;
• De la culture de sécurité du groupe ;
• Des capacités d’adaptation ;
• Des mécanismes de régulation organisationnelle.

Ainsi, la plongée relève pleinement d’une approche sociotechnique de la sécurité.

Le retour d’expérience (RETEX) comme outil de prévention

Le retour d’expérience constitue aujourd’hui un élément central de la gestion des risques dans les organisations à haute fiabilité. Son objectif n’est pas de désigner un responsable mais de comprendre les mécanismes ayant rendu possible une situation dégradée.

Le RETEX permet notamment :

• L’identification des écarts entre le prévu et le réalisé ;
• L’analyse des conditions latentes ;
• La détection des signaux faibles ;
• L’amélioration continue des pratiques ;
• Le développement d’une culture réflexive collective.

Donald Schön a montré l’importance de la « réflexion sur l’action » dans le développement des compétences professionnelles.

Dans le domaine de la plongée, cette démarche pourrait être systématisée après chaque immersion, y compris en l’absence d’incident.

Proposition d’intégration pédagogique

Formations

Nous proposons l’intégration structurée d’une culture du RETEX dans les formations :

• Plongeurs autonomes (PA40/PA60) ;
• Guides de palanquée ;
• Moniteurs et DEJEPS.

Débriefing systématique

Après chaque plongée de formation, une fiche d’analyse peut être proposée autour de trois axes :

Éléments positifs

• Décisions adaptées ;
• Bonne communication ;
• Gestion efficace ;
• Anticipation pertinente.

Pistes d’amélioration

• Gestion du stress ;
• Flottabilité ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Vigilance collective.

Points à revisiter

• Connaissances théoriques ;
• Procédures ;
• Gestion des imprévus ;
• Coordination d’équipe.

Les outils d’analyse mobilisables

Plusieurs outils issus de la gestion des risques peuvent être adaptés à la plongée :

Le modèle des déficits cindyniques

Développé par Georges-Yves Kervern, ce modèle permet d’identifier les déficits organisationnels, informationnels ou culturels favorisant les situations à risque.

Le Swiss Cheese Model

Le modèle de Reason aide à comprendre l’enchaînement des défaillances actives et latentes au sein du système.

Le diagramme d’Ishikawa

L’analyse causale par catégories permet d’explorer :

• Facteurs humains ;
• Environnement ;
• Matériel ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Procédures.

Ces outils favorisent une lecture systémique plutôt qu’une approche centrée exclusivement sur la faute individuelle.

Eléments de discussion

La plongée dispose déjà de certains éléments relevant du retour d’expérience, mais ceux-ci demeurent fragmentés et peu institutionnalisés dans les référentiels de formation.

Or, les travaux sur les organisations à hauts risques montrent que la sécurité repose principalement sur :

• La capacité d’apprentissage collectif ;
• Le partage des incidents ;
• La détection précoce des signaux faibles ;
• L’analyse des conditions latentes ;
• La résilience organisationnelle.

Développer une culture du RETEX en plongée permettrait ainsi :

• D’améliorer la conscience situationnelle ;
• De renforcer la sécurité collective ;
• De réduire les répétitions d’incidents ;
• D’ancrer une véritable culture de sécurité.

Conclusion

L’amélioration durable de la sécurité en plongée ne peut reposer uniquement sur la technologie, les procédures ou les compétences techniques individuelles. Les accidents émergent d’interactions complexes entre facteurs humains, organisationnels et contextuels.

L’intégration d’une culture systémique du retour d’expérience dans les formations apparaît aujourd’hui comme une évolution nécessaire. Inspirée des organisations à haute fiabilité, cette approche permettrait de dépasser la logique simplificatrice de la faute individuelle pour développer une véritable intelligence collective de la sécurité.

La plongée gagnerait ainsi à considérer chaque immersion non seulement comme une pratique technique, mais également comme une opportunité d’apprentissage collectif.

Bibliographie

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