Face à une actualité internationale « nourrie » en continue d’accidents graves et récurrents, nous avons souhaité revenir sur les fondements scientifiques qui accompagnent les organisations pouvant présenter des « risques majeurs » comme la plongée. Longtemps, les analyses d’incidents ou d’accidents ont reposé sur une logique centrée sur la faute du plongeur, le non-respect des procédures ou une défaillance technique isolée. Pourtant, les approches modernes des facteurs humains et de la cindynique montrent que le risque naît bien souvent d’interactions multiples entre l’humain, l’environnement, l’organisation et la culture du système.

Cet article propose une lecture systémique du risque en plongée à partir d’un modèle articulé autour de cinq frontières cindyniques (Kerven 1990) : épistémique (les modèles), déontologique (les règles), téléologique (les finalités), statistique (mémoires des faits) et axiologique (les valeurs) enrichi par les concepts de « Safety I et Safety II » (Hollnagel 2014).

Une nouvelle lecture du risque en plongée

L’approche classique des accidents repose généralement sur des questions telles que :

• Qui a commis l’erreur ?
• Quelle procédure n’a pas été respectée ?
• Quelle faute a conduit à l’accident ?

Cette vision présente cependant des limites importantes. Elle reconstruit souvent a posteriori une rationalité qui n’était pas forcément accessible aux acteurs au moment des faits. Ce qui paraît évident après l’accident ne l’était pas nécessairement dans l’action.

L’approche cindynique moderne déplace alors le regard :

« Quelles conditions ont rendu cette situation possible ou probable ? »

Cette perspective transforme profondément l’analyse du risque. Il ne s’agit plus uniquement d’évaluer les comportements individuels, mais de comprendre :

• Les contraintes opérationnelles ;
• Les objectifs poursuivis ;
• Les pressions organisationnelles ;
• Les marges de manœuvre réelles ;
• Les normes implicites du groupe ;
• Les capacités d’adaptation des plongeurs.

Ainsi, une décision qui semble irrationnelle après un incident peut apparaître parfaitement cohérente dans le contexte réel de l’action.

Les cinq frontières cindyniques en plongée

La sécurité en plongée peut être représentée comme un espace dynamique délimité par cinq frontières interdépendantes que nous définissons comme suit :

La frontière épistémique : les limites de la connaissance

Cette frontière correspond à ce que le système sait, ou croit savoir, du monde sous-marin :

• Physiologie hyperbare ;
• Modèles de décompression ;
• Lois physiques ;
• Facteurs environnementaux.

Le plongeur agit en permanence à partir de représentations simplifiées du réel. Or ces modèles restent imparfaits et évolutifs.

Les algorithmes de décompression, par exemple, demeurent probabilistes. Les réactions physiologiques varient d’un individu à l’autre et certains mécanismes liés aux accidents de décompression ou à l’œdème pulmonaire d’immersion restent encore partiellement compris.

La frontière épistémique rappelle donc que toute décision en plongée repose sur une connaissance incomplète et en construction permanente.

La frontière déontologique : règles et procédures

Elle regroupe l’ensemble des aspects réglementaires et législatifs encadrant la pratique :

• Profondeur maximale ;
• Procédures de remontée ;
• Plongée en binôme ;
• Vérifications pré-plongée ;
• Planification ;
• Paliers obligatoires.

Ces règles constituent des barrières de sécurité essentielles. Pourtant, les travaux sur les facteurs humains (Hollnagel 2014) montrent que l’activité réelle diffère souvent de l’activité prescrite.

Le modèle WAI / WAN / WAAD cette réalité :

• WAI (Work As Imagined) : l’activité telle qu’elle est imaginée ou prévue ;
• WAN (Work As Normal) : l’activité telle qu’elle est habituellement réalisée ;
• WAAD (Work As Actually Done) : l’activité réellement effectuée dans une situation donnée.

En plongée, les équipes adaptent continuellement les procédures en fonction :

• De la météo ;
• Du courant ;
• De la visibilité ;
• De la fatigue ;
• Du stress ;
• Des contraintes opérationnelles.

L’écart entre la théorie et la réalité constitue un élément central dans la production du risque.

La frontière téléologique : les objectifs de l’action

Les finalités poursuivies influencent fortement les comportements sous l’eau, différents types de plongées sont possibles :

• Exploration, loisir contemplatif ;
• Photographie ;
• Recherche scientifique ;
• Récupération d’objet ;
• Formation technique ;
• Performance, plongées engagées ;

Ces objectifs modifient directement la perception du risque acceptable.

Une mission officielle de récupération peut conduire à accepter des marges de sécurité réduites sous l’effet de la pression institutionnelle. À l’inverse, une plongée photographique peut générer une surcharge attentionnelle au détriment de la surveillance des paramètres critiques.

La finalité de l’action devient alors un facteur structurant du comportement.

La frontière statistique : mémoire et retour d’expérience

Cette frontière correspond à la mémoire collective du système :

• Statistiques d’accidents ;
• Incidents déclarés ;
• Quasi-incidents ;
• Profils enregistrés ;
• Retours d’expérience (RETEX).

L’analyse des données permet d’identifier :

• Les configurations dangereuses ;
• Les tendances émergentes ;
• Les facteurs aggravants ;
• Les signaux faibles, les facteurs peu visibles.

Cependant, le domaine de la plongée souffre souvent :

• D’une sous-déclaration des incidents ;
• D’une culture du blâme ;
• D’une individualisation excessive des responsabilités.

Or, les accidents sont fréquemment précédés d’une accumulation de petites défaillances non analysées.

La frontière axiologique : les valeurs du système

Cette frontière représente les valeurs implicites qui orientent les comportements :

• Solidarité en palanquée ;
• Humilité vs égocentricité ;
• Discipline ;
• Responsabilité ;
• Culture de sécurité ;
• Respect du milieu ;
• Maîtrise de soi.

Les valeurs influencent les arbitrages lorsque les règles deviennent insuffisantes.

Par exemple :

• Une culture héroïque peut encourager la prise de risque ;
• Une culture de prudence favorise l’arrêt précoce d’une plongée ;
• Une forte cohésion d’équipe améliore la communication sous stress.

La frontière axiologique agit donc comme une régulation profonde du système.

Les déficits cindyniques

En plongée, un événement non souhaité (incident, accident, quasi-accident) n’est généralement pas causé par une seule erreur humaine, mais par l’accumulation de déficits répartis dans plusieurs dimensions du système. Kervern a défini 3 catégories de déficits : culturel, organisationnel et managérial. Nous proposons de les transposer à la plongée sous-marine en effectuant cette nouvelle répartition :

Déficits liés aux personnes

Les plongeurs sont intégrés dans un système collectif où les capacités humaines sont limitées.

Déficits possibles :

• Fatigue non reconnue, déni ;
• Surcharge cognitive ;
• Stress mal géré ;
• Surestimation de l’expérience ;
• Communication incomplète ;
• Peur des représailles
• Mauvaise coordination du binôme, de la palanquée.

Conséquences :

• Oubli de procédures ;
• Perte de conscience situationnelle ;
• Erreurs de navigation ;
• Mauvaise gestion du gaz ;
• Retard dans la détection d’un problème.

Exemple : :
Un plongeur expérimenté sous fatigue ou surcharge cognitive peut ignorer un signal faible annonçant une narcose ou un dépassement de profondeur.

Déficits liés à l’environnement

Le milieu sous-marin dégrade naturellement les capacités humaines.

Déficits possibles :

• Visibilité médiocre ;
• Froid ;
• Courant ;
• Thermocline ;
• Obscurité ;
• Surcharge sensorielle.

Conséquences :

• Augmentation du stress ;
• Erreurs perceptives ;
• Désorientation ;
• Ralentissement des décisions ;
• Perte du binôme, de la palanquée.

Exemple : :
Une thermocline brutale réduit la perception et augmente la charge mentale, ce qui peut conduire à des conduites incontrôlées pouvant générer des incidents.

Déficits liés aux tâches

Les tâches multiples créent des conflits attentionnels.

Déficits possibles :

• Priorisation incorrecte ;
• Trop de tâches ;
• Saturation cognitive ;
• Mauvaise répartition des rôles.

Conséquences :

• Focalisation sur une tâche secondaire ;
• Oubli du temps ou de la profondeur ;
• Négligence du binôme ;
• Erreurs de décompression.

Exemple : :
Un photographe sous l’eau peut concentrer son attention sur le cadrage au détriment de sa consommation de gaz.

Déficits liés à la technologie

La technologie peut aider mais aussi générer de nouveaux risques.

Déficits possibles :

• Confiance excessive dans l’ordinateur ;
• Alarmes mal comprises ;
• Interfaces complexes ;
• Informations ambiguës ;
• Cohabitation des différents modèles « hasardeuses » ;
• Dépendance technologique.

Conséquences :

• Mauvaise interprétation des données ;
• Retard de réaction ;
• Désengagement cognitif ;
• Erreurs automatisées.

Exemple : :
Une alarme ignorée ou mal interprétée peut conduire à dépasser les limites de décompression.

Déficits liés aux influences externes

Les contraintes extérieures réduisent les marges de sécurité.

Déficits possibles :

• Pression temporelle ;
• Volonté de “réussir la plongée” ;
• Pression du groupe ;
• Contraintes commerciales ;
• Météo dégradée acceptée malgré le risque.

Conséquences :

• Prise de décision dégradée ;
• Acceptation de risques anormaux ;
• Poursuite de la plongée malgré des signaux d’alerte.

Exemple : :
Un directeur de plongée maintient une sortie malgré une météo défavorable pour éviter une annulation coûteuse.

Déficits organisationnels

L’organisation prépare les conditions de l’accident bien avant l’immersion.

Déficits possibles :

• Formation insuffisante ;
• Culture du silence ;
• Absence de retour d’expérience ;
• Procédures inadaptées ;
• Pression de performance ;
• Supervision faible.

Conséquences :

• Banalisation des écarts ;
• Reproduction des erreurs ;
• Diminution des barrières de sécurité.

Exemple : :
Une structure tolère régulièrement des dépassements de profondeur sans correction ni analyse.

Déficits liés au temps

Le temps agit comme un facteur aggravant transversal.

Déficits possibles :

• Briefings écourtés ;
• Accumulation de fatigue ;
• Temps d’apprentissage réduit ;
• Décisions précipitées.

Conséquences :

• Préparation incomplète ;
• Erreurs de coordination ;
• Mauvaise anticipation ;
• Réduction des marges de récupération.

Exemple : :
Un briefing « compressé » avant une plongée complexe peut empêcher la clarification des procédures d’urgence.

Construction d’un événement non souhaité

Dans l’approche cindynique, l’événement non souhaité apparaît lorsque plusieurs déficits interagissent simultanément.

Exemple de chaîne accidentelle :

• Fatigue du plongeur ;
• Mauvaise visibilité ;
• Tâche photographique, scientifique, …accaparante ;
• Surveillance du gaz insuffisante ;
• Quantité de gaz « limite »
• Ordinateur mal maitrisé/Alarme mal interprétée ;
• Pression du groupe pour poursuivre ;
• Briefing incomplet.

Peut aboutir à :

• Panne d’air ;
• Perte du binôme ;
• Remontée rapide ;
• Accident de décompression.

« Safety I et Safety II » : deux visions de la sécurité

Safety I : comprendre les erreurs

L’approche classique cherche à identifier :

• La faute ;
• La violation des règles ;
• La défaillance.

Exemples :

• Mauvaise gestion du gaz ;
• Profondeur excessive ;
• Erreur de flottabilité ;
• Procédure non respectée.

Dans un cadre qui consiste à comprendre les défaillances d’un système proche du « safety I »,  la vision que propose J. Reason avec son célèbre « Swiss Cheese Model » autorise une évolution très intéressante en termes d’analyse globale.

Nous retrouvons avec l’adaptation du diagramme « d’Ishikawa » (Mas 2025) une approche complémentaire au « Swiss Cheese Model » de Reason.

Ces deux approches (Swiss Cheese Model et Ishikawa revisité) restent critiquables du fait de leurs analyse séquentielle et non systémique. Elles « n’invitent » pas à la compréhension des interactions entre les différents facteurs accidentogènes.

Safety II : comprendre l’adaptation

L’approche « Safety II » considère que :

• La majorité des plongées se déroulent correctement ;
• Les plongeurs s’adaptent continuellement ;
• Les mêmes mécanismes d’adaptation peuvent conduire au succès ou à l’incident.

L’objectif devient alors de comprendre :

• Comment les équipes maintiennent la sécurité ;
• Comment elles détectent les dégradations ;
• Comment elles coordonnent leurs décisions ;
• Comment elles gèrent l’imprévu.

Dans cette logique, l’adaptation n’est plus considérée comme une déviation dangereuse mais comme une composante normale du travail réel.

Nous pourrions clarifier ce développement par :

• Safety I : Quelles erreurs ont créé le risque ?
• Swiss Cheese et Ishikawa : Quelles barrières et acteurs de l’écosystème « plongée » ont généré des dysfonctionnements?
• Safety II : Quelles adaptations ont permis d’éviter l’accident ?

Vers une culture systémique de sécurité

L’approche cindynique moderne (Kerven) associée aux théories des « safety II » (Hollnagel) conduisent à dépasser la simple logique de culpabilisation individuelle.

La sécurité en plongée dépend moins :

• Du respect mécanique des règles ;
• Des performances individuelles ;
• Des équipements seuls,

que de la qualité globale du système :

• Culture de sécurité ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Apprentissage collectif ;
• Retour d’expérience ;
• Gestion des marges de sécurité.

L’enjeu n’est plus uniquement de demander : « Qui a commis l’erreur ? »,

mais plutôt : « Comment et pourquoi le système a-t-il produit cette situation ? »

Nous proposerons lors d’un prochain article un cursus de formation pour les cadres et moniteurs de plongée basé sur cinq modules :

• Module 1: Facteurs humains en plongée
• Module 2: Cindynique appliquée
• Module 3: Safety I vs Safety II
• Module 4: RETEX et culture apprenante
• Module 5: Prise de décision du DP

Conclusion

La plongée sous-marine doit être considérée comme un système « sociotechnique » complexe où les accidents émergent d’interactions multiples entre humains, environnement, technologie, organisation et culture.

Le modèle des cinq frontières cindyniques permet de représenter l’équilibre dynamique entre :

• Connaissances ;
• Règles ;
• Finalités ;
• Mémoire collective ;
• Valeurs.

Cette approche systémique offre une compréhension plus réaliste du fonctionnement des équipes en plongée et leur contexte organisationnel. Elle ouvre la voie à une culture de sécurité fondée non sur la recherche du coupable, mais sur la compréhension des conditions réelles de l’action, et de créer une véritable communauté apprenante.

Bibliographie

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L’article Comprendre le risque en plongée | Approche cindynique : au-delà de l’erreur humaine est apparu en premier sur Lab Diving.

Les statistiques internationales de l’accidentologie en plongée (DAN, FFESSM, BSAC, AAUS) montrent une relative stabilité du nombre d’accidents graves malgré les avancées technologiques et pédagogiques observées depuis plusieurs années. Cette situation suggère que l’amélioration des seuls paramètres techniques ne suffit pas à réduire significativement les événements indésirables.

Le paradigme classique de la sécurité en plongée repose principalement sur trois postulats :

• Les accidents seraient majoritairement liés à des défaillances techniques ou physiologiques ;
• La prévention passerait par davantage de procédures, de matériel performant et de compétences individuelles ;
• La sécurité serait évaluée essentiellement à partir des accidents graves ou des décès.

Cette approche présente cependant plusieurs limites. Elle tend à négliger les dimensions humaines, organisationnelles et collectives pourtant présentes dans la majorité des incidents observés sur le terrain.

Limites du modèle traditionnel de sécurité

Les recherches contemporaines en sécurité des systèmes complexes montrent que les accidents résultent rarement d’une cause unique. James Reason a notamment démontré que les événements critiques émergent d’un alignement progressif de failles au sein du système sociotechnique.

Le modèle dit du « Swiss Cheese Model » illustre cette dynamique : chaque couche de défense comporte des vulnérabilités latentes ; l’accident survient lorsque plusieurs de ces failles s’alignent simultanément.

Dans le contexte de la plongée, ces facteurs peuvent inclure :

• Une communication incomplète lors du briefing ;
• Des pressions sociales ou organisationnelles à maintenir la plongée ;
• Une mauvaise gestion collective des signaux faibles ;
• Des incohérences entre enseignement et réalité opérationnelle ;
• L’absence d’analyse systémique des incidents ;
• Le non-signalement des quasi-accidents.

L’erreur du plongeur constitue alors souvent la dernière étape visible d’une chaîne de dysfonctionnements invisibles.

La plongée comme système complexe

La plongée sous-marine doit être envisagée comme un système complexe dans lequel interagissent :

• Facteurs physiologiques ;
• Environnement hyperbare ;
• Matériel ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Cognition ;
• Dynamique de groupe ;
• Prise de décision sous contrainte.

Cette approche rejoint les travaux d’Edgar Morin sur la pensée complexe, selon lesquels un système ne peut être compris uniquement par l’analyse isolée de ses composants.

Dans cette perspective, la sécurité ne dépend pas uniquement des compétences techniques individuelles mais également :

• De la qualité des interactions collectives ;
• De la culture de sécurité du groupe ;
• Des capacités d’adaptation ;
• Des mécanismes de régulation organisationnelle.

Ainsi, la plongée relève pleinement d’une approche sociotechnique de la sécurité.

Le retour d’expérience (RETEX) comme outil de prévention

Le retour d’expérience constitue aujourd’hui un élément central de la gestion des risques dans les organisations à haute fiabilité. Son objectif n’est pas de désigner un responsable mais de comprendre les mécanismes ayant rendu possible une situation dégradée.

Le RETEX permet notamment :

• L’identification des écarts entre le prévu et le réalisé ;
• L’analyse des conditions latentes ;
• La détection des signaux faibles ;
• L’amélioration continue des pratiques ;
• Le développement d’une culture réflexive collective.

Donald Schön a montré l’importance de la « réflexion sur l’action » dans le développement des compétences professionnelles.

Dans le domaine de la plongée, cette démarche pourrait être systématisée après chaque immersion, y compris en l’absence d’incident.

Proposition d’intégration pédagogique

Formations

Nous proposons l’intégration structurée d’une culture du RETEX dans les formations :

• Plongeurs autonomes (PA40/PA60) ;
• Guides de palanquée ;
• Moniteurs et DEJEPS.

Débriefing systématique

Après chaque plongée de formation, une fiche d’analyse peut être proposée autour de trois axes :

Éléments positifs

• Décisions adaptées ;
• Bonne communication ;
• Gestion efficace ;
• Anticipation pertinente.

Pistes d’amélioration

• Gestion du stress ;
• Flottabilité ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Vigilance collective.

Points à revisiter

• Connaissances théoriques ;
• Procédures ;
• Gestion des imprévus ;
• Coordination d’équipe.

Les outils d’analyse mobilisables

Plusieurs outils issus de la gestion des risques peuvent être adaptés à la plongée :

Le modèle des déficits cindyniques

Développé par Georges-Yves Kervern, ce modèle permet d’identifier les déficits organisationnels, informationnels ou culturels favorisant les situations à risque.

Le Swiss Cheese Model

Le modèle de Reason aide à comprendre l’enchaînement des défaillances actives et latentes au sein du système.

Le diagramme d’Ishikawa

L’analyse causale par catégories permet d’explorer :

• Facteurs humains ;
• Environnement ;
• Matériel ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Procédures.

Ces outils favorisent une lecture systémique plutôt qu’une approche centrée exclusivement sur la faute individuelle.

Eléments de discussion

La plongée dispose déjà de certains éléments relevant du retour d’expérience, mais ceux-ci demeurent fragmentés et peu institutionnalisés dans les référentiels de formation.

Or, les travaux sur les organisations à hauts risques montrent que la sécurité repose principalement sur :

• La capacité d’apprentissage collectif ;
• Le partage des incidents ;
• La détection précoce des signaux faibles ;
• L’analyse des conditions latentes ;
• La résilience organisationnelle.

Développer une culture du RETEX en plongée permettrait ainsi :

• D’améliorer la conscience situationnelle ;
• De renforcer la sécurité collective ;
• De réduire les répétitions d’incidents ;
• D’ancrer une véritable culture de sécurité.

Conclusion

L’amélioration durable de la sécurité en plongée ne peut reposer uniquement sur la technologie, les procédures ou les compétences techniques individuelles. Les accidents émergent d’interactions complexes entre facteurs humains, organisationnels et contextuels.

L’intégration d’une culture systémique du retour d’expérience dans les formations apparaît aujourd’hui comme une évolution nécessaire. Inspirée des organisations à haute fiabilité, cette approche permettrait de dépasser la logique simplificatrice de la faute individuelle pour développer une véritable intelligence collective de la sécurité.

La plongée gagnerait ainsi à considérer chaque immersion non seulement comme une pratique technique, mais également comme une opportunité d’apprentissage collectif.

Bibliographie

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