Les accidents de plongée sont souvent analysés sous l’angle technique : défaillance matérielle, erreur de procédure, conditions environnementales difficiles ou insuffisance de formation. Pourtant, plusieurs décennies de recherche en psychologie sociale, en facteurs humains et en sécurité organisationnelle montrent qu’une part importante des accidents trouve son origine dans les mécanismes collectifs de prise de décision.

Ces mécanismes ne menacent pas seulement l’intégrité physique des plongeurs. Ils peuvent également compromettre la réputation, la viabilité financière et parfois même la pérennité des clubs, centres de plongée, agences de certification ou fédérations.

Comprendre ces phénomènes constitue aujourd’hui un enjeu majeur pour toute organisation qui souhaite développer une véritable culture de sécurité.

Les risques pour les individus : quand le groupe devient un facteur de danger

La pensée de groupe : le piège du consensus

Le psychologue Irving Janis a développé dans les années 1970 la théorie du « groupthink » (pensée de groupe). Selon lui, des groupes composés de personnes compétentes peuvent prendre de mauvaises décisions lorsqu’ils privilégient l’harmonie et le consensus au détriment de l’analyse critique des risques. Selon Janis, la pensée de groupe apparaît principalement lorsque plusieurs conditions sont réunies : une forte cohésion entre les membres, un isolement du groupe par rapport aux opinions extérieures, un leadership directif, des procédures décisionnelles insuffisantes et un contexte de stress ou de pression temporelle. Dans ces circonstances, les membres tendent à rechercher l’unanimité plutôt qu’à évaluer objectivement les risques et les options disponibles.

Dans le contexte de la plongée, ce phénomène peut apparaître lorsque :

• Un directeur de plongée estime que les conditions sont acceptables ;
• Plusieurs plongeurs éprouvent des doutes sur l’organisations de la plongée ;
• Personne n’ose exprimer clairement ses doutes ;
• La sortie ou la plongée est maintenue malgré des signaux d’alerte.

Les symptômes observés sont bien connus :

• L’illusion d’invulnérabilité : « nous avons déjà plongé dans des situations bien pire ! » ;
• La rationalisation des risques ;
• L’autocensure ;
• La pression implicite sur les personnes prudentes, les jeux de pouvoir ;
• L’illusion de consensus entre plongeurs.

Cette théorie est toutefois modérée par Aldag et Fuller (1993) qui estiment que la réalité est beaucoup plus complexe, et que les décisions collectives dépendent d’un grand nombre de facteurs interagissant entre eux. En cas d’accident, ils mettent en garde sur l’affirmation : « étant donné que le groupe était cohésif, il a fait du Groupthink »

La théorie d’Aldag et Fuller s’orienterait plutôt vers les questions suivantes :

• Comment l’information circulait-elle ?
• Qui détenait l’expertise ?
• Y avait-il une pression temporelle, économique ?
• Quels étaient les objectifs du groupe ?
• Quelle était la culture de sécurité ?
• Est-ce que des mécanismes de contestation existaient ?

En définitive, la théorie du « groupthink » de Janis constitue un cadre pertinent pour comprendre certaines prises de décision collectives défaillantes dans le domaine de la plongée, notamment lorsque la recherche du consensus conduit à minimiser ou à ignorer des signaux d’alerte. Toutefois, les travaux d’Aldag et Fuller invitent à dépasser une lecture trop simpliste des accidents en rappelant que les décisions résultent d’interactions complexes entre facteurs humains, organisationnels et contextuels.

Dans cette perspective, promouvoir un environnement où le doute, la remise en question et le retour d’expérience sont encouragés constitue un levier essentiel pour renforcer la sécurité des pratiques de plongée et des organisations.

La polarisation de groupe : l’escalade du risque

Les recherches de Serge Moscovici (1989) ont montré qu’un groupe partageant initialement une opinion tend à adopter après discussion, une position plus extrême.

Par exemple, on peut imaginer dans un groupe de plongeurs passionnés :

• Les arguments favorables à une plongée « complexe » s’accumulent ;
• Les doutes et réserves sont progressivement minimisées ;
• Le groupe devient plus audacieux qu’aucun de ses membres ne l’aurait été individuellement.

Ce phénomène peut être particulièrement préoccupant dans la plongée technique, souterraine ou d’exploration, où l’engagement psychologique est souvent élevé.

L’identité de groupe et la valorisation du risque

La théorie de l’identité sociale développée par Henri Tajfel et John Turner (1979) montre que les individus adoptent souvent les comportements valorisés par leur groupe d’appartenance.

Certaines cultures de groupe peuvent involontairement encourager des prises de risque :

• « Nous sommes des plongeurs profonds »
• « Nous ne renonçons pas facilement »
• « Les autres organisations sont trop prudentes (plongée récréative) »

Lorsque l’acceptation du risque devient un marqueur identitaire, les mécanismes habituels d’évaluation du danger peuvent être affaiblis.

Les risques pour les organisations : un danger souvent sous-estimé

La normalisation de la déviance

La sociologue Diane Vaughan (1996) a développé le concept de « normalisation de la déviance » à partir de l’analyse de catastrophes industrielles majeures.

Le mécanisme est simple :

• Une règle de sécurité est légèrement enfreinte.
• Aucun accident ne survient.
• L’écart devient progressivement acceptable.
• La pratique déviante devient la norme.

Dans les structures de plongée, cela peut concerner :

• Des réserves de gaz insuffisantes en dessous des pressions de service ;
• Des profondeurs dépassées régulièrement ;
• Une maintenance retardée des blocs, détendeurs, gilets ;
• Des briefing et liste de contrôle incomplets.

Le danger réside dans le fait que l’absence immédiate d’accident est interprétée comme une preuve que la pratique est acceptable et aboutie vers une banalisation du risque.

L’érosion progressive de la culture de sécurité

Lorsque les écarts deviennent habituels, l’organisation perd progressivement sa capacité à détecter les signaux faibles.

Les conséquences peuvent inclure :

• Une augmentation de la fréquence des incidents ;
• Une multiplication des incidents ;
• La perte de confiance des adhérents ou des clients ;
• Une image dégradée de l’activité.

Le risque réputationnel

À l’ère des réseaux sociaux, un accident grave peut entraîner des conséquences durables :

• La perte de crédibilité ;
• La baisse des inscriptions ;
• La diminution du nombre de certifications délivrées ;
• Les difficultés à recruter ou fidéliser les encadrants.

Pour une agence ou une fédération, quelques événements médiatisés peuvent affecter durablement l’image de l’ensemble du réseau.

Le risque institutionnel

Les organisations qui accumulent les défaillances peuvent être confrontées à :

• Des enquêtes administratives ;
• Des procédures judiciaires ;
• Des retraits d’agréments ;
• Des pertes de partenariats ;
• Dans les cas les plus graves, la fermeture de la structure.

L’histoire des organisations à haut risque montre que les catastrophes majeures résultent rarement d’une erreur isolée. Elles sont généralement la conséquence d’une accumulation de petites défaillances devenues normales avec le temps.

Ce que les organisations de plongée peuvent faire

Les recherches sur la sécurité organisationnelle convergent vers plusieurs mesures simples mais efficaces qui pourraient être intégrer dans nos dispositifs de formation :

Donner un véritable droit de veto

Tout plongeur doit pouvoir interrompre une opération sans justification excessive ni sanction sociale. Une règle souvent utilisée dans les organisations à haute fiabilité résume parfaitement ce principe : « Tout le monde a le droit d’arrêter l’opération. »

Encourager l’expression des désaccords

Les responsables doivent activement rechercher les opinions divergentes et non uniquement le consensus.

Désigner un « avocat du diable »

Cette pratique recommandée par Janis (1982) consiste à charger explicitement une personne de rechercher les faiblesses d’une organisation ou d’une décision.

Réaliser des débriefings objectifs

Les retours d’expérience doivent porter autant sur les réussites que sur les écarts et les difficultés rencontrées.

Séparer statut et droit à la parole

L’ancienneté, le niveau de certification ou la réputation ne doivent jamais empêcher l’expression d’un doute légitime.

Conclusion

La sécurité en plongée ne dépend pas uniquement des compétences techniques ou de la qualité du matériel. Elle repose également sur la manière dont les groupes prennent leurs décisions et sur la culture développée par les organisations.

Les travaux d’Irving Janis (1972, 1982) sur la pensée de groupe modérée par Aldag et Fuller (1993), complétés par les recherches sur l’autorité (Milgram, 1974), la polarisation (Moscovici, 1969), l’identité sociale (Tajfel et Turner, 1979), et la normalisation de la déviance (Vaughan, 1996), montrent qu’un collectif expérimenté peut progressivement devenir aveugle à ses propres vulnérabilités.

Pour les plongeurs, l’enjeu est la préservation de leur intégrité physique. Pour les clubs, centres, agences et fédérations, l’enjeu est plus large : préserver leur crédibilité, leur responsabilité sociale et leur pérennité.

Bibliographie

• Aldag, R. J., & Fuller, S. R. (1993). Beyond fiasco : A reappraisal of the groupthink phenomenon and a new model of group decision processes. Psychological Bulletin, 113(3), 533–552. (lien)
• Janis, I. L. (1972). Victims of Groupthink. Ed. Houghton, Mifflin (lien)
• Janis, I. L. (1982). Groupthink: Psychological Studies of Policy Decisions and Fiascoes. (lien)
• Milgram, S. (1974). Obedience to Authority. Ed. Harper Perennial Modern Classics (lien)
• Moscovici, S., & Zavalloni, M. (1969). The Group as a Polarizer of Attitudes. (lien)
• Reason, J. (1990, 1997). Human Error ; Managing the Risks of Organizational Accidents. (lien)
• Tajfel, H., & Turner, J. C. (1979). An Integrative Theory of Intergroup Conflict. (lien)
• Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision. Ed. University of Chicago Press (lien)
• Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. (2015). Managing the Unexpected. Ed. Jossey-Bass Inc.,U.S. (lien)

L’article Quand la culture de groupe devient un facteur de risque pour les plongeurs et les organisations est apparu en premier sur Lab Diving.

Face à une actualité internationale « nourrie » en continue d’accidents graves et récurrents, nous avons souhaité revenir sur les fondements scientifiques qui accompagnent les organisations pouvant présenter des « risques majeurs » comme la plongée. Longtemps, les analyses d’incidents ou d’accidents ont reposé sur une logique centrée sur la faute du plongeur, le non-respect des procédures ou une défaillance technique isolée. Pourtant, les approches modernes des facteurs humains et de la cindynique montrent que le risque naît bien souvent d’interactions multiples entre l’humain, l’environnement, l’organisation et la culture du système.

Cet article propose une lecture systémique du risque en plongée à partir d’un modèle articulé autour de cinq frontières cindyniques (Kerven 1990) : épistémique (les modèles), déontologique (les règles), téléologique (les finalités), statistique (mémoires des faits) et axiologique (les valeurs) enrichi par les concepts de « Safety I et Safety II » (Hollnagel 2014).

Une nouvelle lecture du risque en plongée

L’approche classique des accidents repose généralement sur des questions telles que :

• Qui a commis l’erreur ?
• Quelle procédure n’a pas été respectée ?
• Quelle faute a conduit à l’accident ?

Cette vision présente cependant des limites importantes. Elle reconstruit souvent a posteriori une rationalité qui n’était pas forcément accessible aux acteurs au moment des faits. Ce qui paraît évident après l’accident ne l’était pas nécessairement dans l’action.

L’approche cindynique moderne déplace alors le regard :

« Quelles conditions ont rendu cette situation possible ou probable ? »

Cette perspective transforme profondément l’analyse du risque. Il ne s’agit plus uniquement d’évaluer les comportements individuels, mais de comprendre :

• Les contraintes opérationnelles ;
• Les objectifs poursuivis ;
• Les pressions organisationnelles ;
• Les marges de manœuvre réelles ;
• Les normes implicites du groupe ;
• Les capacités d’adaptation des plongeurs.

Ainsi, une décision qui semble irrationnelle après un incident peut apparaître parfaitement cohérente dans le contexte réel de l’action.

Les cinq frontières cindyniques en plongée

La sécurité en plongée peut être représentée comme un espace dynamique délimité par cinq frontières interdépendantes que nous définissons comme suit :

La frontière épistémique : les limites de la connaissance

Cette frontière correspond à ce que le système sait, ou croit savoir, du monde sous-marin :

• Physiologie hyperbare ;
• Modèles de décompression ;
• Lois physiques ;
• Facteurs environnementaux.

Le plongeur agit en permanence à partir de représentations simplifiées du réel. Or ces modèles restent imparfaits et évolutifs.

Les algorithmes de décompression, par exemple, demeurent probabilistes. Les réactions physiologiques varient d’un individu à l’autre et certains mécanismes liés aux accidents de décompression ou à l’œdème pulmonaire d’immersion restent encore partiellement compris.

La frontière épistémique rappelle donc que toute décision en plongée repose sur une connaissance incomplète et en construction permanente.

La frontière déontologique : règles et procédures

Elle regroupe l’ensemble des aspects réglementaires et législatifs encadrant la pratique :

• Profondeur maximale ;
• Procédures de remontée ;
• Plongée en binôme ;
• Vérifications pré-plongée ;
• Planification ;
• Paliers obligatoires.

Ces règles constituent des barrières de sécurité essentielles. Pourtant, les travaux sur les facteurs humains (Hollnagel 2014) montrent que l’activité réelle diffère souvent de l’activité prescrite.

Le modèle WAI / WAN / WAAD cette réalité :

• WAI (Work As Imagined) : l’activité telle qu’elle est imaginée ou prévue ;
• WAN (Work As Normal) : l’activité telle qu’elle est habituellement réalisée ;
• WAAD (Work As Actually Done) : l’activité réellement effectuée dans une situation donnée.

En plongée, les équipes adaptent continuellement les procédures en fonction :

• De la météo ;
• Du courant ;
• De la visibilité ;
• De la fatigue ;
• Du stress ;
• Des contraintes opérationnelles.

L’écart entre la théorie et la réalité constitue un élément central dans la production du risque.

La frontière téléologique : les objectifs de l’action

Les finalités poursuivies influencent fortement les comportements sous l’eau, différents types de plongées sont possibles :

• Exploration, loisir contemplatif ;
• Photographie ;
• Recherche scientifique ;
• Récupération d’objet ;
• Formation technique ;
• Performance, plongées engagées ;

Ces objectifs modifient directement la perception du risque acceptable.

Une mission officielle de récupération peut conduire à accepter des marges de sécurité réduites sous l’effet de la pression institutionnelle. À l’inverse, une plongée photographique peut générer une surcharge attentionnelle au détriment de la surveillance des paramètres critiques.

La finalité de l’action devient alors un facteur structurant du comportement.

La frontière statistique : mémoire et retour d’expérience

Cette frontière correspond à la mémoire collective du système :

• Statistiques d’accidents ;
• Incidents déclarés ;
• Quasi-incidents ;
• Profils enregistrés ;
• Retours d’expérience (RETEX).

L’analyse des données permet d’identifier :

• Les configurations dangereuses ;
• Les tendances émergentes ;
• Les facteurs aggravants ;
• Les signaux faibles, les facteurs peu visibles.

Cependant, le domaine de la plongée souffre souvent :

• D’une sous-déclaration des incidents ;
• D’une culture du blâme ;
• D’une individualisation excessive des responsabilités.

Or, les accidents sont fréquemment précédés d’une accumulation de petites défaillances non analysées.

La frontière axiologique : les valeurs du système

Cette frontière représente les valeurs implicites qui orientent les comportements :

• Solidarité en palanquée ;
• Humilité vs égocentricité ;
• Discipline ;
• Responsabilité ;
• Culture de sécurité ;
• Respect du milieu ;
• Maîtrise de soi.

Les valeurs influencent les arbitrages lorsque les règles deviennent insuffisantes.

Par exemple :

• Une culture héroïque peut encourager la prise de risque ;
• Une culture de prudence favorise l’arrêt précoce d’une plongée ;
• Une forte cohésion d’équipe améliore la communication sous stress.

La frontière axiologique agit donc comme une régulation profonde du système.

Les déficits cindyniques

En plongée, un événement non souhaité (incident, accident, quasi-accident) n’est généralement pas causé par une seule erreur humaine, mais par l’accumulation de déficits répartis dans plusieurs dimensions du système. Kervern a défini 3 catégories de déficits : culturel, organisationnel et managérial. Nous proposons de les transposer à la plongée sous-marine en effectuant cette nouvelle répartition :

Déficits liés aux personnes

Les plongeurs sont intégrés dans un système collectif où les capacités humaines sont limitées.

Déficits possibles :

• Fatigue non reconnue, déni ;
• Surcharge cognitive ;
• Stress mal géré ;
• Surestimation de l’expérience ;
• Communication incomplète ;
• Peur des représailles
• Mauvaise coordination du binôme, de la palanquée.

Conséquences :

• Oubli de procédures ;
• Perte de conscience situationnelle ;
• Erreurs de navigation ;
• Mauvaise gestion du gaz ;
• Retard dans la détection d’un problème.

Exemple : :
Un plongeur expérimenté sous fatigue ou surcharge cognitive peut ignorer un signal faible annonçant une narcose ou un dépassement de profondeur.

Déficits liés à l’environnement

Le milieu sous-marin dégrade naturellement les capacités humaines.

Déficits possibles :

• Visibilité médiocre ;
• Froid ;
• Courant ;
• Thermocline ;
• Obscurité ;
• Surcharge sensorielle.

Conséquences :

• Augmentation du stress ;
• Erreurs perceptives ;
• Désorientation ;
• Ralentissement des décisions ;
• Perte du binôme, de la palanquée.

Exemple : :
Une thermocline brutale réduit la perception et augmente la charge mentale, ce qui peut conduire à des conduites incontrôlées pouvant générer des incidents.

Déficits liés aux tâches

Les tâches multiples créent des conflits attentionnels.

Déficits possibles :

• Priorisation incorrecte ;
• Trop de tâches ;
• Saturation cognitive ;
• Mauvaise répartition des rôles.

Conséquences :

• Focalisation sur une tâche secondaire ;
• Oubli du temps ou de la profondeur ;
• Négligence du binôme ;
• Erreurs de décompression.

Exemple : :
Un photographe sous l’eau peut concentrer son attention sur le cadrage au détriment de sa consommation de gaz.

Déficits liés à la technologie

La technologie peut aider mais aussi générer de nouveaux risques.

Déficits possibles :

• Confiance excessive dans l’ordinateur ;
• Alarmes mal comprises ;
• Interfaces complexes ;
• Informations ambiguës ;
• Cohabitation des différents modèles « hasardeuses » ;
• Dépendance technologique.

Conséquences :

• Mauvaise interprétation des données ;
• Retard de réaction ;
• Désengagement cognitif ;
• Erreurs automatisées.

Exemple : :
Une alarme ignorée ou mal interprétée peut conduire à dépasser les limites de décompression.

Déficits liés aux influences externes

Les contraintes extérieures réduisent les marges de sécurité.

Déficits possibles :

• Pression temporelle ;
• Volonté de “réussir la plongée” ;
• Pression du groupe ;
• Contraintes commerciales ;
• Météo dégradée acceptée malgré le risque.

Conséquences :

• Prise de décision dégradée ;
• Acceptation de risques anormaux ;
• Poursuite de la plongée malgré des signaux d’alerte.

Exemple : :
Un directeur de plongée maintient une sortie malgré une météo défavorable pour éviter une annulation coûteuse.

Déficits organisationnels

L’organisation prépare les conditions de l’accident bien avant l’immersion.

Déficits possibles :

• Formation insuffisante ;
• Culture du silence ;
• Absence de retour d’expérience ;
• Procédures inadaptées ;
• Pression de performance ;
• Supervision faible.

Conséquences :

• Banalisation des écarts ;
• Reproduction des erreurs ;
• Diminution des barrières de sécurité.

Exemple : :
Une structure tolère régulièrement des dépassements de profondeur sans correction ni analyse.

Déficits liés au temps

Le temps agit comme un facteur aggravant transversal.

Déficits possibles :

• Briefings écourtés ;
• Accumulation de fatigue ;
• Temps d’apprentissage réduit ;
• Décisions précipitées.

Conséquences :

• Préparation incomplète ;
• Erreurs de coordination ;
• Mauvaise anticipation ;
• Réduction des marges de récupération.

Exemple : :
Un briefing « compressé » avant une plongée complexe peut empêcher la clarification des procédures d’urgence.

Construction d’un événement non souhaité

Dans l’approche cindynique, l’événement non souhaité apparaît lorsque plusieurs déficits interagissent simultanément.

Exemple de chaîne accidentelle :

• Fatigue du plongeur ;
• Mauvaise visibilité ;
• Tâche photographique, scientifique, …accaparante ;
• Surveillance du gaz insuffisante ;
• Quantité de gaz « limite »
• Ordinateur mal maitrisé/Alarme mal interprétée ;
• Pression du groupe pour poursuivre ;
• Briefing incomplet.

Peut aboutir à :

• Panne d’air ;
• Perte du binôme ;
• Remontée rapide ;
• Accident de décompression.

« Safety I et Safety II » : deux visions de la sécurité

Safety I : comprendre les erreurs

L’approche classique cherche à identifier :

• La faute ;
• La violation des règles ;
• La défaillance.

Exemples :

• Mauvaise gestion du gaz ;
• Profondeur excessive ;
• Erreur de flottabilité ;
• Procédure non respectée.

Dans un cadre qui consiste à comprendre les défaillances d’un système proche du « safety I »,  la vision que propose J. Reason avec son célèbre « Swiss Cheese Model » autorise une évolution très intéressante en termes d’analyse globale.

Nous retrouvons avec l’adaptation du diagramme « d’Ishikawa » (Mas 2025) une approche complémentaire au « Swiss Cheese Model » de Reason.

Ces deux approches (Swiss Cheese Model et Ishikawa revisité) restent critiquables du fait de leurs analyse séquentielle et non systémique. Elles « n’invitent » pas à la compréhension des interactions entre les différents facteurs accidentogènes.

Safety II : comprendre l’adaptation

L’approche « Safety II » considère que :

• La majorité des plongées se déroulent correctement ;
• Les plongeurs s’adaptent continuellement ;
• Les mêmes mécanismes d’adaptation peuvent conduire au succès ou à l’incident.

L’objectif devient alors de comprendre :

• Comment les équipes maintiennent la sécurité ;
• Comment elles détectent les dégradations ;
• Comment elles coordonnent leurs décisions ;
• Comment elles gèrent l’imprévu.

Dans cette logique, l’adaptation n’est plus considérée comme une déviation dangereuse mais comme une composante normale du travail réel.

Nous pourrions clarifier ce développement par :

• Safety I : Quelles erreurs ont créé le risque ?
• Swiss Cheese et Ishikawa : Quelles barrières et acteurs de l’écosystème « plongée » ont généré des dysfonctionnements?
• Safety II : Quelles adaptations ont permis d’éviter l’accident ?

Vers une culture systémique de sécurité

L’approche cindynique moderne (Kerven) associée aux théories des « safety II » (Hollnagel) conduisent à dépasser la simple logique de culpabilisation individuelle.

La sécurité en plongée dépend moins :

• Du respect mécanique des règles ;
• Des performances individuelles ;
• Des équipements seuls,

que de la qualité globale du système :

• Culture de sécurité ;
• Organisation ;
• Communication ;
• Apprentissage collectif ;
• Retour d’expérience ;
• Gestion des marges de sécurité.

L’enjeu n’est plus uniquement de demander : « Qui a commis l’erreur ? »,

mais plutôt : « Comment et pourquoi le système a-t-il produit cette situation ? »

Nous proposerons lors d’un prochain article un cursus de formation pour les cadres et moniteurs de plongée basé sur cinq modules :

• Module 1: Facteurs humains en plongée
• Module 2: Cindynique appliquée
• Module 3: Safety I vs Safety II
• Module 4: RETEX et culture apprenante
• Module 5: Prise de décision du DP

Conclusion

La plongée sous-marine doit être considérée comme un système « sociotechnique » complexe où les accidents émergent d’interactions multiples entre humains, environnement, technologie, organisation et culture.

Le modèle des cinq frontières cindyniques permet de représenter l’équilibre dynamique entre :

• Connaissances ;
• Règles ;
• Finalités ;
• Mémoire collective ;
• Valeurs.

Cette approche systémique offre une compréhension plus réaliste du fonctionnement des équipes en plongée et leur contexte organisationnel. Elle ouvre la voie à une culture de sécurité fondée non sur la recherche du coupable, mais sur la compréhension des conditions réelles de l’action, et de créer une véritable communauté apprenante.

Bibliographie

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• Chauvin, C., Morel, G. (2013) Gestion des risques et prise de décision : articulation de modèles systémiques et psychologiques.(lien)
• Dekker, S. (2014). The field guide to understanding “human error” (3rd ed.). CRC Press.(lien)
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• Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Ashgate Publishing.(lien)
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• Mas, R. (2025) Management du risque et prise de décision. KDP(lien)
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• Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Ashgate Publishing.(lien)
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• Woods, D. D., Dekker, S., Cook, R., Johannesen, L., & Sarter, N. (2010). Behind human error (2nd ed.). Ashgate Publishing.(lien)

L’article Comprendre le risque en plongée | Approche cindynique : au-delà de l’erreur humaine est apparu en premier sur Lab Diving.

La plongée subaquatique expose les pratiquants à un environnement instable, caractérisé par une forte variabilité des conditions physiques, physiologiques et organisationnelles. Dans ce contexte, la sécurité a longtemps été pensée à travers une logique essentiellement préventive fondée sur l’application de règles, de procédures et de barrières techniques destinées à limiter l’apparition d’événements indésirables. Cette approche, héritée des modèles classiques de maîtrise des risques, a largement contribué à structurer les pratiques de formation et d’encadrement en plongée.

Cependant, les recherches en sciences du danger, en psychosociologie et en ingénierie de la résilience montrent que les systèmes complexes ne peuvent être sécurisés par la seule accumulation de procédures. Les accidents émergent souvent de l’interaction dynamique entre facteurs humains, contraintes environnementales et organisation des activités. Dès lors, la sécurité ne dépend plus uniquement du respect des règles, mais également de la capacité des acteurs à percevoir les signaux faibles, à les anticiper et à ajuster continuellement leurs décisions en fonction des interactions rencontrées.

En mobilisant les apports de l’ingénierie de la résilience, des sciences cognitives et des sciences du danger, nous abordons le fait que la gestion du risque doit être envisagée comme un processus dynamique reposant, autant sur les compétences techniques que sur les compétences non techniques des pratiquants.

Le cadre conceptuel : une dynamique de l’espace des risques

Dans une perspective systémique et dynamique, la gestion des risques en plongée peut être conceptualisée comme l’interaction entre un cadre réglementaire stable et un ensemble de variables évolutives définissant un « espace opérationnel de sécurité ». Ce cadre législatif constitue une contrainte externe relativement stable, tandis que les autres dimensions environnementales, humaines et organisationnelles évoluent en continu et redéfinissent les marges de manœuvre du plongeur ou du moniteur.

Cet espace opérationnel est conditionné par plusieurs facteurs interdépendants :

• Les conditions environnementales (visibilité, courant, température, profondeur),
• Les compétences techniques et non techniques des plongeurs,
• Les objectifs et attentes des pratiquants,
• L’état physiologique et cognitif des encadrants,
• Les contraintes organisationnelles de la plongée.

Cette approche rejoint les modèles contemporains de sécurité dynamique, dans lesquels le risque n’est pas une donnée fixe mais un état émergent issu de l’interaction entre système humain et environnement (Hollnagel 2014, Kerven 1990).

Les limites des approches préventives traditionnelles

Les dispositifs de prévention peuvent être assimilés à des « barrières de sécurité passives ». Ils visent à réduire la probabilité d’occurrence des événements indésirables en amont de l’action. Toutefois, ces dispositifs présentent une limite majeure : ils reposent sur une représentation relativement statique du risque.

Or, les environnements complexes et incertains, tels que la plongée, se caractérisent par :

• Une variabilité rapide des conditions,
• Des interactions humaines imprévisibles,
• Et des phénomènes de cumul de micro-événements.

Dans cette perspective, Reason (1997) souligne que les systèmes à risque élevé ne se caractérisent pas par l’absence d’erreurs, mais par leur capacité à les absorber ou à les compenser avant qu’elles ne conduisent à un accident.

Les apports des approches « What if » et de l’anticipation collective

Les démarches de type « What if » (G. Lock, 2019) s’inscrivent dans les méthodologies d’analyse prospective du risque. Elles reposent sur l’anticipation systématique des scénarios dégradés et la formalisation de réponses adaptées.

Ces approches sont proches des méthodes issues :

• De la gestion des risques industriels (HAZOP, FMEA),
• Des pratiques de sécurité en environnements extrêmes (aviation, plongée technique).

Elles favorisent la préparation cognitive des équipes, mais restent principalement orientées vers l’anticipation sans intégrer pleinement la variabilité en temps réel des situations.

Vers une gestion dynamique et adaptative des risques

La gestion dynamique du risque repose sur une logique d’ajustement permanent entre les contraintes et les ressources disponibles. Elle implique le développement de compétences dites « non techniques » :

• Prise de décision en situation incertaine,
• Communication intra-équipe,
• Conscience situationnelle (situational awareness),
• Adaptation comportementale en temps réel.

Ce modèle est proche du concept de Resilience Engineering, qui définit la sécurité non pas comme l’absence de défaillance, mais comme la capacité d’un système à continuer de fonctionner sous contrainte (Hollnagel, Woods & Leveson, 2006).

Dans cette perspective, le risque résulte d’un « couplage dynamique » (Amalberti R. 2001) entre :

• Facteurs exogènes (environnement, matériel, organisation),
• Facteurs endogènes (fatigue, stress, expérience, charge cognitive).

La dimension expérientielle et apprentissage implicite

L’observation des pratiques professionnelles montre que l’acquisition des compétences de gestion du risque repose largement sur l’expérience terrain. Toutefois, cette notion d’« expérience » doit être interrogée.

Selon Kolb (1984), l’apprentissage expérientiel repose sur un cycle structuré en 4 phases :

1. Expérience concrète,
2. Observation réflexive,
3. Conceptualisation,
4. Expérimentation active.

Sans structuration pédagogique, l’expérience seule peut conduire à des routines non explicites et à une normalisation du risque, phénomène bien documenté dans les systèmes sociotechniques complexes.

L’enjeu pédagogique : vers une didactique du risque dynamique

La formation en plongée met fortement l’accent sur les règles de prévention, mais accorde encore peu de place à l’apprentissage explicite de la gestion dynamique du risque.

Or, les recherches en science du danger suggèrent que la compétence clé ne réside pas uniquement dans l’application des règles, mais dans la capacité à :

• Détecter les signaux faibles,
• Arbitrer en situation dégradée,
• Ajuster en temps réel les décisions,
•  Coopérer dans l’incertitude.

Conclusion

La sécurité en plongée ne peut être réduite à un ensemble de préventions. Elle repose sur une articulation complexe entre anticipation, préparation et adaptation en situation réelle. Dans les environnements dynamiques, la compétence centrale n’est pas l’application stricte des procédures, mais la capacité à ajuster continuellement l’action. Nous proposons ainsi de considérer la gestion du risque comme une compétence collective, dynamique et évolutive, relevant d’un apprentissage structuré et réflexif plutôt que d’une simple accumulation d’expérience.

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