Nous discutions il a peu de temps avec un moniteur qui nous faisait le récit d’un accident de plongée survenu dans sa structure. Il semblait désemparé et désarmé dans son analyse et il ne comprenait pas car : « Nous sommes une structure exemplaire concernant l’application du droit en plongée » … « tout avait été scrupuleusement respecté ».

Dans le monde de la plongée, la sécurité semble souvent aller de pair avec la conformité, les normes, les lois. Un moniteur applique les règles et standards de son organisation, un centre respecte les obligations réglementaires, le matériel est entretenu conformément aux recommandations du fabricant et les plongeurs possèdent les certifications requises. Tout semble alors réuni pour garantir une pratique sûre.

Cette vision est rassurante. Pourtant, les recherches menées depuis plusieurs décennies dans l’aviation, le nucléaire, la médecine, les transports ou l’industrie montrent une réalité plus complexe. Les normes et les procédures sont indispensables, mais elles ne garantissent jamais à elles seules la sécurité réelle. Elles constituent un cadre de référence, pas une assurance contre les accidents. La plongée n’échappe pas à cette réalité.

« La conformité procure une illusion de sécurité. La sécurité est créée dynamiquement par ceux qui sont à « l’extrémité pointue » grâce au raffinement et à l’ajustement constants des comportements et à l’application des compétences apprises et modifiées… » (Lock G. 2023)

Respecter les règles ne suffit pas toujours

La plupart des formations présentent les procédures et standards comme le socle principal de la sécurité.

Pourtant, Amalberti (2001, 2004) a montré que dans les systèmes complexes, la sécurité ne repose jamais uniquement sur l’application stricte des règles. Les opérateurs sont constamment confrontés à des situations qui n’avaient pas été prévues lors de la rédaction des procédures.

Tout plongeur expérimenté connaît ces situations :

• Une visibilité dégradée ;
• Un courant imprévu ;
• Un équipier stressé ;
• La fatigue ;
• Un problème matériel mineur ;
• Des conditions environnementales inhabituelles.

Dans ces moments, la sécurité dépend moins de la capacité à « réciter » une procédure que de la capacité à comprendre la situation, à anticiper les conséquences possibles et à prendre une décision adaptée.

Cela étant, les procédures restent essentielles. Elles fournissent un cadre commun et réduisent de nombreux risques. Mais aucune procédure ne peut anticiper toutes les situations rencontrées sous l’eau.

Le piège de la conformité administrative

Au fil des années et selon les pays, les structures de plongée ont accumulé de nombreux outils et documents de contrôle :

• Les certificats médicaux ;
• Les fiches de palanquée ;
• Les registres d’entretien (blocs, détendeurs, etc) ;
• Les formulaires administratifs ;
• Les certifications et brevets ;
• Les rapports d’incidents ;
• De nombreuses procédures écrites.

Ces dispositifs ont leur utilité.

Cependant, Dekker (2022) souligne qu’un système peut progressivement confondre conformité administrative et sécurité réelle.

Lorsque cela se produit, l’attention se déplace progressivement de la question : « Sommes-nous réellement en sécurité ? » vers la question : « Pouvons-nous démontrer que nous avons respecté la procédure, les textes de lois ? »

Cette différence paraît subtile mais elle est fondamentale.

Dans le monde de la plongée, la présence d’un grand nombre de formulaires, de check-lists, d’affichages ou de procédures peut donner une impression rassurante de maîtrise du risque. Pourtant, comme l’ont montré Meyer et Rowan (1977), l’existence de ces dispositifs ne garantit pas automatiquement qu’ils améliorent réellement la sécurité. Une procédure peut être parfaitement conforme sur le papier tout en ayant peu d’impact sur les risques rencontrés dans la pratique quotidienne.

Quelques exemples :

Un club/structure de plongée :

• Etablie les fiches de palanquée ;
• Respecte les procédures d’affichage dans le local ;
• Met à disposition tous les registres, assurances et certifications ;
• Tient un registre officiel des vérifications du matériel.

La mise en conformité de ces dispositifs rassure :

• Les adhérents, clients ;
• Les organismes de tutelle ;
• Les fédérations, agences et organisations.

Cependant, dans la pratique :

• Les briefings sont parfois « expédiés » en quelques minutes ;
• Les plongeurs ne vérifient pas systématiquement leur équipement avec leur binôme ;
• Les enjeux économiques priment sur la sécurité des plongeurs ;
• Le matériel d’urgence n’est pas toujours contrôlé.

C’est précisément ce que Meyer et Rowan (1977) appellent une organisation où certaines structures fonctionnent comme des « mythes institutionnels » : elles démontrent la conformité aux attentes de l’environnement, sans garantir que les pratiques opérationnelles suivent réellement.

La question n’est donc pas de supprimer les procédures, mais de vérifier régulièrement qu’elles produisent effectivement les bénéfices attendus.

La cindynique : le danger ne disparaît jamais

Les travaux de Kervern (1990), fondateur de la cindynique, la science du danger, apportent un éclairage particulièrement utile à la plongée.

Selon cette approche, le risque n’est jamais uniquement une question de matériel ou de procédures.

Il résulte de l’interaction permanente entre :

• Les facteurs humains ;
• L’organisation ;
• La technique ;
• Les contraintes économiques ;
• La culture du milieu ;
• L’environnement.

Un accident de plongée est rarement la conséquence d’une seule erreur.

Dans la majorité des cas, il résulte d’une combinaison de déficits qui se sont progressivement alignées. (Lire l’article du 22/05/26)

La cindynique met également en évidence un phénomène important : la différence entre le risque réel et le risque perçu.

Plus un système paraît structuré, certifié et encadré, plus ses acteurs peuvent être tentés de croire que les risques sont parfaitement maîtrisés.

Pourtant, le danger évolue constamment sous l’effet de différents facteurs :

• Des innovations technologiques ;
• De l’évolution des pratiques ;
• Des contraintes économiques ;
• Des changements organisationnels ;
• Des comportements humains.

La sécurité ne peut donc jamais être considérée comme définitivement acquise. Nous pourrions évoquer un « système vivant et évolutif » parfois éloigné des règles et des lois en vigueur au moment où l’accident se produit.

Les plongeurs : la première ressource de sécurité

L’une des conclusions majeures des sciences modernes de la sécurité est que les opérateurs ne sont pas seulement une source potentielle d’erreurs.

Ils constituent également la principale source de résilience (Hollnagel, 2006).

La résilience désigne ici, la capacité d’un système à continuer à fonctionner malgré des situations imprévues.

Dans notre activité, ce sont souvent les moniteurs, guides et plongeurs expérimentés qui :

• Détectent les anomalies ;
• Adaptent les procédures ;
• Compensent certaines faiblesses organisationnelles ;
• Préviennent les incidents avant qu’ils ne deviennent des accidents.

L’ingénierie de la résilience développée par Hollnagel, Woods et Leveson (2006) montre que les mêmes capacités humaines qui permettent au système de fonctionner quotidiennement sont aussi celles qui lui permettent de s’adapter lorsque les conditions changent.

Les travaux sur les organisations à haute fiabilité, notamment ceux de Rochlin, Laporte et Roberts (1987), arrivent à la même conclusion : la sécurité durable repose avant tout sur la vigilance collective, la capacité d’apprentissage et l’attention portée aux signaux faibles.

Vers une nouvelle culture de la sécurité en plongée

L’aviation, le nucléaire, l’industrie pétrolière ou la médecine ont profondément transformé leur approche de la sécurité au cours des trente dernières années.

Aujourd’hui, ces secteurs s’intéressent autant aux facteurs humains, à la culture organisationnelle et à la résilience qu’aux procédures elles-mêmes.

La plongée commence progressivement à intégrer ces approches, mais leur diffusion reste encore limitée et en construction.

Une évolution importante consisterait peut-être à ouvrir davantage le secteur aux spécialistes des facteurs humains, aux ergonomes, aux chercheurs en sécurité et aux experts indépendants extérieurs au monde de la plongée.

L’objectif ne serait pas de remplacer les normes existantes mais de les enrichir.

Conclusion : dépasser la simple conformité

Les normes, standards et procédures constituent un socle indispensable pour la pratique de la plongée. Ils facilitent l’apprentissage, harmonisent les pratiques et réduisent le nombre des accidents. Mais ils ne doivent jamais être confondus avec la sécurité elle-même et le management des risques.

Comme l’a montré Hopkins (2008) dans l’analyse de plusieurs catastrophes industrielles, les organisations échouent rarement parce qu’elles manquent de procédures. Elles échouent plus souvent parce qu’elles ne détectent pas à temps les signes annonciateurs de dégradation du système. La véritable sécurité ne consiste donc pas uniquement à respecter les règles. Elle repose sur la capacité collective à comprendre les limites de ces règles, à apprendre des incidents, à écouter les signaux faibles, à remettre en question les habitudes établies et à adapter continuellement les pratiques à la réalité du terrain.

La question fondamentale n’est finalement pas :

« Sommes-nous conformes ? » mais plutôt : « Sommes-nous capables de comprendre les risques qui émergent réellement de notre activité ? »

C’est cette capacité d’apprentissage, d’adaptation et de remise en question qui distingue une organisation simplement conforme d’une organisation véritablement sûre.

Bibliographie

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• Amalberti, R. (2001) La maîtrise des situations dynamiques. Psychologie Française, 46(2), 105-117. (lien)
• Amalberti, R. (2004) De la gestion des erreurs à la gestion des risques (lien)
• Boulenger, Ph.,  Kervern, G.Y.  Cindyniques Concepts et mode d’emploi. Economica (lien)
• Chauvin, C., Morel, G. (2013) Gestion des risques et prise de décision : articulation de modèles systémiques et psychologiques. (lien)
• Dekker, S. (2014). The field guide to understanding “human error” (3rd ed.). CRC Press. (lien)
•  Hoc, J.M. Amalberti, R. Cellier J.M. Grojean, V. (2004) Adaptation et gestion des risques en situation dynamique (lien)
• Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Ashgate Publishing. (lien)
• Hollnagel, E., Woods, D. D., & Leveson, N. (Eds.). (2006). Resilience engineering: Concepts and precepts. Ashgate Publishing. (lien)
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• Meyer, J. W., & Rowan, B. (1977). Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth and Ceremony. American Journal of Sociology, (lien)
• Rasmussen, J. (1997) Gestion des risques dans une société dynamique : un problème de modélisation (lien)
• Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Ashgate Publishing. (lien)
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