Une plongée sans accident n’est pas forcément une plongée sûre. C’est parfois simplement une plongée où les erreurs ont été détectées et récupérées avant qu’elles ne produisent leurs conséquences.

Introduction

Lorsqu’une plongée se termine sans incident majeur, le sentiment dominant est généralement celui de la satisfaction. Le matériel est rangé, les plongeurs échangent leurs impressions et le débriefing se conclut souvent par une phrase rassurante : « Tout s’est bien passé, c’était super ! »

Pourtant, cette conclusion mérite parfois d’être nuancée.

Au cours d’une même plongée, un plongeur peut atteindre sa réserve d’air plus tôt que prévu, un binôme peut perdre momentanément le contact visuel, une remontée peut devenir légèrement trop rapide avant d’être corrigée, un essoufflement peut apparaître puis disparaître après quelques instants, ou encore un oubli peut être détecté lors d’un contrôle croisé avant la mise à l’eau. Ces événements sont fréquents et passent souvent inaperçus parce qu’ils n’ont entraîné ni blessure ni accident.

Ils constituent pourtant une source d’information d’une valeur exceptionnelle.

Depuis plusieurs décennies, les sciences de la sécurité montrent que les accidents graves apparaissent rarement de manière brutale ou totalement imprévisible. Ils sont le plus souvent précédés d’une succession d’écarts, d’incidents et de quasi-accidents qui auraient pu servir de signaux d’alerte. Comprendre ces événements ordinaires constitue aujourd’hui l’un des fondements de la prévention moderne et représente probablement l’un des axes de progression les plus prometteurs pour améliorer durablement la sécurité en plongée.

L’accident n’est que la partie visible du problème

Lorsqu’un accident grave survient, l’attention se porte naturellement sur ses conséquences immédiates : accident de décompression, noyade, perte de connaissance ou décès.

L’enquête cherche alors à identifier la cause de l’accident.

Mais cette manière d’aborder les événements est souvent réductrice. Dans la majorité des cas, il n’existe pas une cause unique. L’accident résulte plutôt d’une succession de petites difficultés qui, prises isolément, paraissent anodines :

• un briefing incomplet ;
• une météo légèrement dégradée ;
• une fatigue sous-estimée ;
• une communication insuffisante entre les équipiers ;
• une consommation d’air plus importante que prévu ;
• une légère dérive du groupe ;
• une hésitation à interrompre la plongée.

Aucun de ces éléments n’est, à lui seul, responsable de l’accident. C’est leur accumulation qui fragilise progressivement le système jusqu’à ce qu’un événement supplémentaire fasse basculer la situation.

Autrement dit, l’accident constitue rarement le point de départ du problème ; il en est l’aboutissement.

La pyramide de Bird : regarder là où se trouve l’information

Cette idée a été popularisée par Frank E. Bird à la fin des années 1960.

Son modèle, connu sous le nom de pyramide de Bird, est souvent présenté sous la forme de ratios reliant les accidents mortels, les accidents mineurs et les quasi-accidents. Si ces proportions ont depuis été largement discutées et ne peuvent être généralisées à toutes les activités, le principe fondamental du modèle reste pleinement d’actualité.

Les événements les plus graves sont rares. Les événements mineurs, en revanche, sont extrêmement fréquents. C’est précisément parce qu’ils sont nombreux qu’ils constituent la principale source d’information sur le fonctionnement réel d’un système.

Dans une école de plongée, une structure commerciale ou un club associatif, les accidents mortels sont heureusement exceptionnels. Les incidents sans conséquence, les erreurs récupérées et les quasi-accidents sont, eux, beaucoup plus fréquents. Ce sont ces événements qui permettent de comprendre les fragilités du système avant qu’elles ne conduisent à une situation dramatique.

Les quasi-accidents : une richesse pédagogique largement sous-exploitée

Le terme quasi-accident désigne un événement qui aurait pu entraîner un accident, mais dont les conséquences ont été évitées grâce à une correction, une récupération ou simplement une circonstance favorable.

Ces situations sont nombreuses en plongée :

• Un plongeur oublie d’ouvrir complètement sa bouteille, mais le contrôle croisé détecte l’erreur.
• Le binôme perd momentanément le contact visuel avant de se retrouver.
• Une remontée devient trop rapide, mais elle est immédiatement corrigée.
• Un plongeur ressent un début d’essoufflement et choisit de ralentir son palmage, d’expirer un peu plus avant que la situation ne s’aggrave.

Aucun accident ne survient.

Pourtant, chacun de ces événements révèle une faiblesse du système.

• Pourquoi cette situation est-elle apparue ?
• Quels éléments ont permis de la récupérer ?
• Comment éviter qu’elle ne se reproduise ?

Ces questions sont infiniment plus riches que la simple recherche d’un responsable.

De l’erreur à l’apprentissage

Pendant longtemps, la sécurité s’est construite autour d’une logique relativement simple : lorsqu’un accident survient, il faut identifier l’erreur afin qu’elle ne se reproduise plus.

Cette approche reste utile, mais elle présente une limite importante : elle ne permet d’apprendre qu’après un accident.

Les approches récentes de la sécurité proposent un changement de perspective. Au lieu d’attendre l’accident, elles s’intéressent à toutes les situations où les plongeurs ont réussi à récupérer une erreur, à détecter un problème ou à adapter leur comportement.

La question n’est plus seulement : Pourquoi cela a-t-il échoué ?

Elle devient : Pourquoi cela a-t-il finalement bien fonctionné malgré les difficultés ?

Cette évolution est fondamentale. Elle conduit à analyser les mécanismes de récupération, la coopération entre équipiers, la qualité de la communication, la prise de décision et les adaptations mises en œuvre en immersion.

Le débriefing devient un outil d’apprentissage

Dans beaucoup de structures, le débriefing consiste principalement à vérifier que les exercices ont été réalisés correctement.

Une approche orientée vers les facteurs humains va beaucoup plus loin.

Elle cherche à comprendre :

• quelles difficultés ont été rencontrées ;
• quelles décisions ont été prises ;
• quelles informations étaient disponibles ;
• quels indices ont été ignorés ;
• quelles barrières de sécurité ont permis d’éviter l’accident.

Le débriefing ne devient plus une évaluation. Il devient une enquête collective sur le fonctionnement réel de la plongée. Cette évolution transforme profondément la qualité des apprentissages.

Les plongeurs développent progressivement leur capacité d’analyse, leur conscience de la situation et leur aptitude à anticiper les difficultés futures.

Former des plongeurs capables de penser

Les compétences techniques restent naturellement indispensables. En effet, un plongeur doit savoir se stabiliser, assister un équipier, gérer sa flottabilité ou planifier une plongée.

Mais ces compétences ne suffisent plus à expliquer les différences observées entre des palanquées confrontées aux mêmes situations.

Ce qui distingue souvent les équipes les plus sûres réside dans leurs compétences non techniques :

• observer leur environnement ;
• communiquer efficacement ;
• partager leurs doutes ;
• remettre en question leurs décisions ;
• anticiper les évolutions de la situation ;
• accepter d’interrompre une plongée lorsque les conditions se dégradent.

Ces compétences se développent moins par la répétition d’exercices techniques que par l’analyse des situations réellement vécues.

Une culture du retour d’expérience

Le retour d’expérience (RETEX) constitue probablement l’outil le plus puissant pour transformer ces événements ordinaires en apprentissages durables. Chaque plongée devient alors une source d’information. Chaque incident devient une occasion de progresser. Chaque quasi-accident permet d’améliorer les procédures, les briefings ou l’organisation des plongées.

Progressivement, une véritable culture de sécurité se construit. Dans cette culture, parler d’une erreur n’est plus un aveu de faiblesse. C’est une contribution au progrès collectif.

Le rôle du moniteur évolue lui aussi. Il ne se limite plus à enseigner des techniques ; il devient un animateur du retour d’expérience, capable de faire émerger les apprentissages à partir des situations rencontrées sur le terrain.

Conclusion

Les accidents graves sont heureusement rares. Ils offrent peu d’occasions d’apprendre et leurs conséquences sont souvent irréversibles.

Les incidents, les écarts de procédure et les quasi-accidents, en revanche, sont nombreux. Ils révèlent le fonctionnement réel des plongeurs, des équipes et des organisations. Ils montrent comment les difficultés apparaissent, mais aussi comment elles sont détectées, récupérées et surmontées. Pour cette raison, ils constituent probablement la ressource pédagogique la plus précieuse dont disposent aujourd’hui les moniteurs.

La sécurité ne progresse pas uniquement grâce à de meilleurs équipements ou à des procédures plus détaillées. Elle progresse surtout lorsque les plongeurs apprennent à observer les signaux faibles, à partager leurs expériences et à transformer chaque plongée en une occasion d’apprendre.

En matière de prévention, le véritable enjeu n’est donc pas seulement d’étudier les accidents. Il consiste à apprendre suffisamment tôt des événements qui auraient pu le devenir. C’est dans cette capacité à détecter, analyser et partager les petits incidents que se construit une culture de sécurité durable et une plongée toujours plus sûre.

Bibliographie

• Bird, F. E., & Germain, G. L. (1996). Practical Loss Control Leadership (Rev. ed.). Det Norske Veritas.(lien)
• Dekker, S. (2014). The Field Guide to Understanding Human Error (3rd ed.). CRC Press. (lien)
• Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Ashgate. (lien)
• Mas, R. (2025) Management du risque et prise de décision en plongée. KDP (lien)
• Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate. (lien)

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